无创呼吸机(曾沛扬)

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1、无创呼吸机临床运用体会,成人危重症监护救治中心 曾沛扬,无创通气的概念,无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV） 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气 人工呼吸 铁肺 无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）： 以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气,无创通气的概念,IPAP 相当于气道峰压PIP 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功 EPAP 相当于呼气末正压PEEP或CPAP 抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合

2、；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸 BiPAP 相当于PS+PEEP/CPAP,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 PC：压力控制模式 PAV：成比例辅助通气模式,S:自主呼吸稳定的轻度患者 S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止 T:呼吸完全由呼吸机决定RR,呼吸周期完全由呼吸机决定。 CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者,模式,面罩的几种类型,面罩的几种类型,面罩的几种类型,短期目标： 缓解呼吸困难 改善患者舒适度 降低呼吸功 改善或维持气体交换 降低并发症 防止气管插管或延缓气管插管,无创

3、通气目标,长期目标： 改善症状 改善或维持气体交换度 增加睡眠的时间和质量 改善生活质量 改善呼吸功能 延长生命,无创通气应用指征,临床表现 呼吸困难 动用辅助呼吸肌肉 胸腹矛盾运动,血气表现 PH7.35 PaCO245mmHg 或 SpO290% PaO2 60mmHg,无创通气适应范围,各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 拔管后序贯治疗或提前拔管 拔管失败 睡眠呼吸紊乱综合症 长期家庭通气,无创通气适应症,COPD急性加重期和稳定期 有创通气提前拔管之序贯治疗 有创通气拔管失败 急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暂停综合症 低通气 ALI - ARDS 支气管哮喘急性发作,高

4、龄患者围手术期的通气支持 神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭 器官移植术后的通气支持 宫内窘迫 肺间质纤维化 胸廓畸形 肺减容术后的通气支持 矽肺,吸气努力与流速/容量的关系,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,传统上机时机,拔管脱机后,绝对禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭 面部创伤/术后/畸形 不合作,相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症PaO245mmHg 严重酸中毒pH7.20 近期上腹部手术后 严重肥胖 上气道机械性阻塞,无创通气禁忌症,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结

5、核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,NPPV,急诊科,ICU,普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）,围手术期（外科、麻醉）,家庭、社区,康复治疗,无创通气的适用范围,无创正压通气的优缺点,无创通气 常见临床应用的循证资料,慢性阻塞性肺部疾病,AECOPD (cont),p=0.002,Chin Med J. 2005; 20;118:2034-40.,Invasive ventilation rate (%),Intubation rate Early use NIPPV vs. Control,AECOPD,MINERVA ANESTESIOL. 2005;71:249-53

6、,AECOPD (cont),Respir Care 2007;52(5):568 578.,Severe COPD in stable stage,对于COPD康复期患者是否需要NIPPV治疗目前仍有争议，但近期的一项国内研究已经证明长期NIPPV治疗与对照组(各20例，观察2年)比较能够改善稳定期重症COPD患者的呼吸功能(FEV1: 0.580.14L vs. 0.460.06L, p0.05; 6MWD: 21345m vs. 12723m, p0.01)，降低再住院次数(1.40.4次/年 vs. 3.90.3次/年, p0.01)，疗效肯定,Eur Respir J. 2003;

7、22: Suppl, 38s46s 中华结核和呼吸杂志. 2007;30(10):746-750,Severe COPD in stable stage (cont),Economic analysis of Domiciliary NIV for recurrent acidotic exacerbation of COPD patients,Thorax 2003;58:867871,重症医学分会,AECOPD (cont),NPPV是AECOPD的常规治疗手段。推荐级别：A级 对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。推荐级别：C级

8、对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难 （辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。推荐级别：A级 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。推荐级别：C级 对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。推荐级别：D级,有创与无创的序贯治疗,AECOPD (cont),Sequential invasive to noninvasive ventilation in COPD,中华结核和呼吸杂志. 2006; 29: 14-18.,Pulmonary infe

9、ction control window,Duration of Invasive Mechanical ventilation,Hospital Stays,Days,p = 0.026,p =0.003,Conventional,NIV,Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168:7076,NIV Protocol vs. Conventional Weaning Methods,AECOPD (cont),肺部感染控制窗 支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影 SIMV频率10-12次/分,PSV10-12cmH2O 至少有以下一项 体温较前下降并低于

10、38C 外周血白细胞低于10000个/mm3或较以前下降2000个/ mm3以上 痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在II度以下,Pulmonary infection control window,重症医学分会,AECOPD (cont),对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式。推荐级别：D级 无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段。 推荐级别：B级 对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。 推荐级别：B级,支气管哮喘,Asthma,对部分以单纯以低氧血症为主的重症哮喘患者单纯应用CPAP即可

11、以有效缓解呼吸肌疲劳、改善氧合，而应用BiPAP治疗可以迅速缓解呼吸窘迫状况，促进二氧化碳排出、改善呼吸功能 但是由于缺乏大样本的研究，尚无证据证明NIPPV能够降低重症哮喘的病死率，不建议将NIPPV作为常规医疗手段应用于重症哮喘患者,Cochrane Database Syst Rev. 2005; 25(1):CD004360.,Asthma (cont),无创机械通气治疗宜采用小潮气（6-8ml/kg）、慢通气（10-15次/分）和长呼气（吸/呼比1/2）策略，因此需要应用镇静药物使患者能够配合治疗，PEEP水平不宜过高，一般在5cmH2O左右，以避免加重肺动态过度充气（DH） 如果得

12、到及时有效的治疗，重症哮喘患者多预后较好,Thorax. 2003;58;83,心源性肺水肿,无创正压通气对肺水肿的作用,肺泡内压增加 胸腔负压适当下降 后负荷等值下降 回心血流量和前负荷无明显影响 心输出量增加、血压改善 冠脉供血改善 比强心剂和利尿剂作用快且安全 比扩血管药物安全 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量,Cardiogenic pulmonary edema (cont),Crit Care. 2006;28;10(2):R69,Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema,Cardiog

13、enic pulmonary edema (cont),Crit Care. 2006; 28;10(2):R69,Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema,Cardiogenic pulmonary edema (cont),Crit Care. 2006; 10:R49,Comparison of CPAP and BiPAP,Cardiogenic pulmonary edema (cont),Crit Care. 2006; 10:R49,Comparison of CPAP and BiPAP,Cardiogenic

14、pulmonary edema,现有的研究已经证明单纯CPAP即对多数合并有低氧血症的因左心功能不全（主要是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显的疗效，即使CPAP无效转而应用BiPAP还会使患者病情所有好转（Grade B）,Lancet. 2006;367:1155-1163 Thorax. 2002; 57:192-211,因为NIPPV不仅能改善气体交换,而且通过促进左心室后负荷下降从而具有改善心功能的作用。左心功能不全时,胸腔负压可显著升高,从而使跨壁压升高，适当持续正压通气(CPAP) /PEEP 使胸腔负压下降,左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心功能改善,Cardio

15、genic pulmonary edema (cont),如果患者合并有呼吸肌疲劳通过应用BiPAP给患者吸气时有效的压力支持增加肺泡有效通气量会使病情进一步好转 但也应注意因BiPAP的人机同步问题和胸腔压力的变化可能对患者带来不良的影响 因此在保守治疗效果不佳的情况下心源性肺水肿患者应首选NIPPV治疗，但是如果病情加重或NIPPV疗效不佳时应积极采取有创机械通气方式,Lancet（柳叶刀）. 2006;367:1155-1163,免疫抑制疾病,Immunosuppressed diseases,近年来国外对免疫抑制合并低氧血症患者（脏器移植和造血干细胞移植）应用NIPPV治疗取得了较为理

16、想的疗效 现有的前瞻随机对照研究结果提示与常规治疗比较NIPPV可有效降低免疫抑制合并低氧血症患者的病死率、气管插管率和ICU住院时间，具有良好的应用前景,Eur Respir J. 2003; 22: Suppl 47, 31s37s Intensive Care Med. 2006; 32:361370,循证结论和指南,Conclusion,Crit Care Med.2007; 35(10):24022407,Conclusion,Crit Care Med.2007; 35(10):24022407,2019/4/20,Conclusion,Crit Care Med.2007; 35(10):24022407,无创呼吸机的撤离,无创呼吸机重新上机,撤机失败的原因： 上机时间过短 撤机过快 对病情预估不足 白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持 临床表现： RR