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1、肺癌放射治疗靶区的确定,朱正飞 复旦大学附属肿瘤医院 2014-9-22,何为靶区？,何为靶区？,何为靶区？,GTV与CTV是临床-解剖概念 ITV与PTV包含的是几何概念,何为靶区？,GTV与CTV是临床-解剖概念 ITV与PTV包含的是几何概念,肺癌的靶区确定,非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer, NSCLC) 无手术参与的NSCLC根治性放疗的靶区确定 N2期NSCLC手术完全切除后术后放疗靶区确定 小细胞肺癌（Small cell lung cancer, SCLC) 局限期SCLC根治性放疗的靶区确定,影响肺癌GTV勾画的因素,肺部肿块和/或转移的淋巴
2、结与心脏、大血管位置紧密，难以分清边界 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分 对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准难以统一 CT窗宽窗位选择的影响,影响肺癌GTV勾画的因素,肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置紧密，难以分清边界 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分 对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准难以统一 CT窗宽窗位选择的影响,增强扫描,CT增强扫描对靶区勾画的影响,复旦大学附属肿瘤医院杨焕军课题,CT增强扫描对剂量计算的影响,杨焕军，等. 中华放射肿瘤学杂志 2005;14:216-7,CT增强扫描对剂量计算的影响,杨焕军，等. 中华放射肿瘤学杂志 2
3、005;14:216-7,CT增强扫描对肺癌靶区勾画及剂量计算的影响,复旦大学附属肿瘤医院杨焕军课题,影响肺癌GTV勾画的因素,肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置紧密，难以分清边界 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分 对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准难以统一 CT窗宽窗位选择的影响,PET扫描,PET与CT确定肿瘤体积的差异,测量21例伴肺不张的病人的肿瘤体积： VPET VCT 4例 VPET VCT 17例 VPET平均比VCT小46.01cm3（17.7）（P=0.002）,复旦大学附属肿瘤医院张碧媛课题,PET与CT确定肿瘤体积的差异,复旦大学附属肿瘤医院张
4、碧媛课题,PET与CT确定肿瘤体积的差异,PET与CT确定肿瘤体积的差异,影响肺癌GTV勾画的因素,肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置紧密，难以分清边界 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分 对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准难以统一 CT窗宽窗位选择的影响,CT评价肺癌淋巴结转移的标准 -淋巴结的大小 淋巴结短轴直径10mm 或长径15mm,467Klaus对256例NSCLC（80例CT扫描）共活检2891个淋巴结，其中86（2486个）无转移，其平均直径为7.05 3.75 mm；14（405个）转移，其平均直径为10.7 4.7 mm (p = 0.005)无淋
5、巴结转移的139例中有101 (77%)例至少有一个淋巴结直径 10 mm有淋巴结转移的127例中有112例（88）有直径10 mm的淋巴结,CHEST 2003;123:463,N分期：N转移的CT诊断标准：最短径1cm,CHEST 2003;123:463,Ann Thorac Surg 2005;79:375 81,材料和方法： 1994-2001年 17项符合入组条件研究组进入。900余例患者进入本研究。,PET对肺癌靶区勾画的影响,Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 44 593597 Radiother Oncol 2000 55 317324 Ca
6、ncer 2001 92:886895 Radiother Oncol 2002 62:51 60 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 52:339 350 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 57:853 863 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004 59:7886. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005 63:143241 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 67 709-19 Int J Radiat Oncol Biol Phys
7、2007 67 187-95,PET对肺癌靶区勾画的影响,Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 44 593597 Radiother Oncol 2000 55 317324 Cancer 2001 92:886895 Radiother Oncol 2002 62:51 60 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 52:339 350 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 57:853 863 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004 59:7886. Int J Radia
8、t Oncol Biol Phys 2005 63:143241 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 67 709-19 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007 67 187-95,PET对可见肿瘤范围（GTV）影响： 22%-100%,PET用于指导肺癌靶区勾画的不确定因素,对于伴有肺不张和/或阻塞性炎症的非小细胞肺癌患者虽然提高了不同医生靶区勾画的一致性，但缺少病理对照的结果 虽然PETCT对于淋巴结判断的准确性高于单用CT，但仍有一定的假阴性和假阳性率 PET所显示的肿瘤体积也受到显像阈值的影响，所谓显像阈值就是指将放射性摄取值
9、达到某一值以上的区域认为是肿瘤。目前还没有一个公认的显像阈值能够显示出PET图像上的异常区域与肿瘤实际大小最接近 PET图像空间分辨率较低，因此需要与空间分辨率高的CT图像进行融合。由于图像融合所导致的位置误差也会影响靶区勾画的准确性 由于PET扫描的时间较长，扫描过程中患者体位的改变，以及因内在器官运动，如呼吸运动、心脏搏动等所导致的图像伪影可能会影响靶区勾画的准确性,PET用于指导肺癌靶区勾画的不确定因素,对于伴有肺不张和/或阻塞性炎症的非小细胞肺癌患者虽然提高了不同医生靶区勾画的一致性，但缺少病理对照的结果 虽然PETCT对于淋巴结判断的准确性高于单用CT，但仍有一定的假阴性和假阳性率
10、PET所显示的肿瘤体积也受到显像阈值的影响，所谓显像阈值就是指将放射性摄取值达到某一值以上的区域认为是肿瘤。目前还没有一个公认的显像阈值能够显示出PET图像上的异常区域与肿瘤实际大小最接近 PET图像空间分辨率较低，因此需要与空间分辨率高的CT图像进行融合。由于图像融合所导致的位置误差也会影响靶区勾画的准确性 由于PET扫描的时间较长，扫描过程中患者体位的改变，以及因内在器官运动，如呼吸运动、心脏搏动所导致的图像伪影可能会影响靶区勾画的准确性,Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:294-9,Role of positron emission tomography i
11、n mediastinal lymphatic staging of non-small cell lung cancer.,目的： 前瞻性评价PET在纵隔淋巴结转移的诊断价值 材料和方法： 170例患者进入本研究。SUV2.5为PET阳性标准 所有病人均接受纵隔镜检查，共检查687站淋巴结 结果：,结论： PET尚不能替代纵隔镜作为纵隔淋巴结转移的黄金标准。,纵隔淋巴结的诊断手段,Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:18,PET用于指导肺癌靶区勾画的不确定因素,对于伴有肺不张和/或阻塞性炎症的非小细胞肺癌患者虽然提高了不同医生靶区勾画的一致性，但缺少病理对照的结果
12、 虽然PETCT对于淋巴结判断的准确性高于单用CT，但仍有一定的假阴性和假阳性率 PET所显示的肿瘤体积也受到显像阈值的影响，所谓显像阈值就是指将放射性摄取值达到某一值以上的区域认为是肿瘤。目前还没有一个公认的显像阈值能够显示出PET图像上的异常区域与肿瘤实际大小最接近 PET图像空间分辨率较低，因此需要与空间分辨率高的CT图像进行融合。由于图像融合所导致的位置误差也会影响靶区勾画的准确性 由于PET扫描的时间较长，扫描过程中患者体位的改变，以及因内在器官运动，如呼吸运动、心脏搏动所导致的图像伪影可能会影响靶区勾画的准确性,J Nucl Med 2005;46:1342-8,目的： 依据PET
13、图像，采用4种勾画方法所的出靶区的差异性 材料和方法： 25例病理确诊的NSCLC，治疗体位下行CT和PET检查 依据四种方法勾画形成4个肿瘤GTV GTVVis 依据CT报告，在PET图像上勾画 GTV2.5 取SUV=2.5的所形成的区域 GTV40 取最大SUV的40%作为界点所勾画的区域 GTVbg 按照Ithreshold = (0.15 Imean)+ Ibackground所取得界点值所勾画形成的靶区,结果： 25例病人GTV平均值 GTV40 GTVbg GTVvis GTV2.5 53.6 cm3 94.7 cm3 157.7 cm3 164.6 cm3,结论：1）应用不同标
14、准所勾画出的GTV大小是显著不一致的 2）各单位需要结合自己机器的条件建立自己的勾画标准,J Nucl Med 2005;46:1342-8,不同阈值在最大横断面勾画的体积差异：,GTV 20%max,GTV20%slice,GTV CT,GTV 42%,不同阈值对18FFDGPET/CT图像中非小细胞肺癌靶区勾画影响的体内试验,复旦大学附属肿瘤医院张碧媛课题,Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005;62:98894,目的： 评价应用FDG PET的信息来确定NSCLC放疗靶区的准确性 材料和方法： 44例患者进入本研究（I期13例；II 10；IIIa
15、 7；IIIb14） 放疗的靶区确定依据CT和PET所提供的信息 结果： 中位随访期为 16个月 全组患者的中位生存时间为 21 个月 全组中11例（25%）患者出现局部复发，仅1例为放射野外的复发。 结论：依据FDG PET图像所确定的肿瘤放疗范围是可靠的,影响肺癌GTV勾画的因素,肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置紧密，难以分清边界 肺部肿块周边伴有阻塞性肺炎或肺不张的成分 对于CT图像上肺门和纵隔淋巴结转移的判断标准难以统一 CT窗宽窗位选择的影响,什么是窗位与窗宽？,什么是窗位与窗宽？,什么是窗位与窗宽？,窗技术是CT检查中用以观察不同密度的正常组织或病变的一种显示技术，包括
16、窗宽（window width）和窗位（window level）。由于各种组织结构或病变具有不同的CT值，因此欲显示某一组织结构细节时，应选择适合观察该组织或病变的窗宽和窗位，以获得最佳显示 窗宽是CT图像上显示的CT值范围，在此CT值范围内的组织和病变均以不同的模拟灰度显示。而CT值高于此范围的组织和病变，无论高出程度有多少，均以白影显示，不再有灰度差异；反之，低于此范围的组织结构，不论低的程度有多少，均以黑影显示，也无灰度差别。增大窗宽，则图像所示CT值范围加大，显示具有不同密度的组织结构增多，但各结构之间的灰度差别减少 窗位是窗的中心位置，同样的窗宽，由于窗位不同，其所包括CT值范围的CT值也有差异,什么是窗位与窗宽？,窗位与窗宽
