《临床微生物学的重要意义及其发展的几个特点课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床微生物学的重要意义及其发展的几个特点课件（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、临床微生物学的重要意义 及其发展的几个特点,于 文 彬 第四军医大学西京医院,临床微生物学是基础和临床间的一门桥梁学科 临床微生物的重要性 微生物无时不有，无处不在（医院） 微生物是许多疾病的直接原因 微生物是大多数疾病发展和转归的参考者，甚至成为致死的主要原因，越是危重病人它越是积极参与,一、临床微生物学的重要意义 (一)从微生物与常见病、多发病关系看,1. 结核、病毒性肝炎、龋齿和牙周病、性病 等均由病原微生物引起,(1) 结 核,1/3人口(约20亿)感染结核，如不采取措施，近10年还有3亿人感染； 结核病人2000万 95%在发展中国家 每年新发生8001000万病人，75%年龄在15
2、50岁 每天死于结核8000人，每年300万，98%在发展中国家 感染率为44.5%(2000年调查)，感染者达5.5亿 现有肺结核病人(活动性)450万人 每年死于结核12.7万人，在农村死亡病因第9位，单病种第1。其中21.6%从未接受治疗。,全 球,中 国,(2) 病毒性肝炎 有多种，以乙、丙肝危害最大。仅乙肝感染率为10%以上，即有1亿多HBsAg携带者，慢性乙肝病人3 000多万 (3)龋齿和牙周病 被WHO列为仅次于心脏血管疾病和癌症的三大重点防治的非传染性疾病 龋齿由变形链球菌引起，牙周病由厌氧菌引起 我国学生龋齿患病率为13.9%,(4)性病 AIDS：全球2000年底患者总数
3、达3610万人，死亡数达2180万，95%在发展中国家。 我国2002年上半年，感染总人数已达100万，如不采取有效措施，2010年将达1000万人。 其它的还有淋病、梅毒、生殖器疱疹、生殖器疣、非淋菌性尿道炎等，发病率都有较大增长。,2.从我国居民死亡原因排序看,城市前5位死因 恶性肿瘤135.59/10万 脑血管病111.01/10万 心脏病95.77/10万 呼吸系病72.64/10万 损伤和中毒31.92/10万 农村前5位死因 呼吸系病133.42/10万 脑血管病112.62/10万 恶性肿瘤105.36/10万 心脏病77.72/10万 损伤和中毒63.69/10万,(1)感染是
4、疾病死因的重要原因之一,微生物感染是造成死亡的重要原因。 肿瘤病人本身免疫力低，防止和控制感染是非常重要的，这类病人感染很容易造成死亡。,呼吸系疾病：主要是感染。 损伤包括创伤、烧伤等，感染的控制极为重要 脑血管疾病、心脏疾病等，也很容易发生感染。,(2)病原微生物与某些肿瘤密切相关,HCV、TTV皆与肝癌有关 幽门螺杆菌与胃癌有关 HCMV与成神经细胞癌、Wilm瘤、前列腺瘤、宫颈癌、睾丸癌、Kaposi肉瘤、结肠癌等有关，HSV-2与宫颈癌有关等,(3)病原微生物与心脏病的关系,风湿性心脏病溶血性链球菌 病毒性心肌炎和心包炎柯萨奇病毒B组 肺炎衣原体与冠状动脉硬化和心脏病的发生有关 甲链和
5、金葡菌等可引起急性和亚急性细菌性心内膜炎,(二)从疾病造成的社会危害看,对社会影响最大、危害最大的是肝炎、结核、性病等传染病 (1)具有传染性，感染率和发病率高； (2)造成社会问题，如上学、求职、婚姻、子女等很多问题被涉及； (3)缺乏有效的治疗手段； (4)造成人们心理恐慌，病人的自卑和绝望； (5)花费大量的资金防治。,(三)从我们军医的职责看,战争的危险依然存在，就有生物武器使用的可能。 现代分子生物学可以可以制造成更多、更难防的生物武器来。 战伤感染的防治、流行病的防治，都是我们的责任。,(四)从具体的医疗实践看,1.无菌观念 手术器械、输液造成的感染并非罕见， 输血造成乙肝、丙肝、
6、性病 骨髓或器官移植病人感染 2.抗生素的应用细菌耐药问题非常突出 应进行细菌分离培养、药敏试验，进行选择用药 3.疑难症的诊断临床明确或排除病原微生物 发热待查、脑膜炎、胸腹水的鉴别、肺部结核或其它感染与肺肿瘤的鉴别等等,二、现代临床微生物发展的某些特点 (一)新的病原微生物不断发现,(二)已被控制或趋于消灭的病原 微生物又重新流行,性病 过去在我国已趋于消灭，现在流行 过去性病概念主要是由性接触引起，经典性病只包括梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿等5种 现在世界上公认有20多种性传播疾病 结核 全球有上升趋势，我国下降很慢，主要原因是治疗不彻底，耐药珠增多。 国外还有AI
7、DS病发率升高，导致结核感染上升。,(三)细菌感染的变化特点 1.感染类型的改变,2. 感染菌的变迁,总的趋势是革兰阴性菌占主要地位，革兰阳性球菌中的葡萄球菌属、肠球菌也占相当优势，真菌感染也增高。 医院内感染和社会感染有所不同，但总趋势差不多。 虽然典型的致病菌感染减少，传染病下降，但目前感染的菌更不好治疗，更多样化。,表5 医院内感染和社区感染占前11位的病原菌,3.耐药性的变迁 (1)总的趋势是耐药菌株急剧上升，高耐药和 多重耐药菌株不断增高。,表7 2002年主要革兰氏阴性菌(非发酵糖菌)耐药率(%),表8 2002年主要革兰氏阴性杆菌(肠杆菌科)耐药率(%),结 论,大部分菌对不同药
8、物都有较高的耐药比例，有的很高，使用药物频率越高，耐药率也越高。 大部分菌对多种药物都呈现多耐药。 只有少数有酶抑制剂的药如泰能、舒普深耐药率较低。,(2)耐药机制,遗传性耐药机制 a.固有耐药性：由细菌染色体决定的，代代相传的天然耐药性。 两性霉素B + 类固醇 抗真菌，对细菌固有耐药 G-菌厚厚的外膜 对青霉素G固有耐药,b.获得性耐药：由于细菌DNA的改变，在接触抗菌药物后导致其获得了耐药性。 (a)染色体突变：居于次要地位。 (b)质粒介导的耐药：在临床上耐药性获得的主要方式。 耐药质粒的传播方式有转化、接合和转导，接合方式最为主要。转座子的参与，扩大了宿主范围，也是造成多耐药株的重要
9、原因。,耐药性的生化机制 a.产生钝化酶(modified enzyme)，又称灭活酶，使抗生素失效 (a)-内酰胺类药物：青霉素酶、头孢菌素酶、广谱BLA和超广谱BLA(extended-spectrum -lactamases, EBLAS)等4类。BLA种类繁多，有染色体介导，有质粒介导，也有两者介导的，是目前G-耐药的主要机制，也是临床上最为重视的酶。,(2)耐药机制,(b)氨基糖甙类钝化酶(aminoghycoside-modified eczymes) 主要有磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶等，使氨基糖甙类分子结构发生改变，失去抗菌作用，已有22种之多。一种酶可作用于几种结构相似
10、的药物，一种药物又可被几种钝化酶作用，产生交叉耐药。 (c)氯霉素已酰转移酶，可使氯霉素乙酰化而失活。,b.药物作用靶位的改变 青霉素结合蛋白(PBPS)是-内酰胺类药物结合蛋白，又是细菌维持正常形态、合成细胞壁和分裂繁殖等所必须的酶蛋白。 -内酰胺类药物与PBPS结合后，可使细菌成为球状体、丝状体及分裂障碍，最后死亡。,(2)耐药机制,耐药细菌可使PBPS结构改变，与-内酰胺药亲合力降低，导致耐药。 耐甲氧西林的葡萄球菌(methicillin-resistant slaphylococcus aureus, MRSA)除了有正常PBPS外，还有一种PBP2a，由染色体mecA基因编码，具有
11、转肽酶和转糖基酶活性。PBP2a与-内酰胺类药物亲和力低，在高浓度抗生素存在时，正常PBPS失活，PBP2a就代替正常PBPS的功能，参与细胞壁肽聚糖合成，从而使细菌表现出耐甲氧西林的耐药性。,c.细胞壁通透性的改变和主动排外机制 G-菌细胞壁外膜屏障作用是由一类孔蛋白决定的，若突变造成孔蛋白的丢失或表达降低，影响药物进入而耐药。 细菌可主动排出药物，如铜绿假单胞菌就有三种不同的外排系统，nalB、nfxB型和nfxC型，各型耐药谱有一定差异，野生株仅低水平表达nalB型。,(2)耐药机制,表10 改变药物传递通道,d.各类抗菌药物主要耐药机制,(3)目前应重视的耐药检测,耐甲氧西林的葡萄球菌
12、和耐糖肽类抗生素的多重耐药葡萄球菌 耐万古霉素的多重耐药的肠球菌 耐-内酰胺类和大环内酯类的多重耐药的肺炎链球菌 产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)及AmPC酶的革兰阴性杆菌 不发酵糖菌群，如绿脓假单胞菌、不动杆菌的多重耐药问题,(四)医院感染越来越受到重视,1.定义 (1)地点：在医院内获得的感染； (2)时间：在住院期间，入院前已发生或已处于潜伏期的不包括在内，但在院内已进入潜伏期，出院后发病的应包括在内； (3)对象：应包括医院内活动的人群，如住院病人、门诊病人、探视者、陪护人员及医院工作人员等，但其他人难以确定感染来源，医务人员又是健康人，故主要指的住院病人为医院感染对象。,2.医院感染
13、的重要性,(1)随医院产生而产生，随医院发展而迅速增长 (2)增加了病人的发病率，死亡率上升，增加了国家和病人的经济负担。 WHO调查，世界医院感染率为320%，平均为9%。美国为5%，每年死亡78万人，额外支出40亿美元。 我国医院感染率为8.4%(1989)和4.6%，估计每年为500万人医院感染，医疗费用增加10亿元。 医院感染率作为医院管理水平的重要评价指标。,3.医院感染的分类,(1)按病原体分类 内源性感染 a.寄居部位改变：正常菌群由于手术或侵入性治疗发生了移位，非致病菌变为感染菌致病。 b.免疫功能下降：容易发生正常菌群或毒力弱的细菌感染，如AIDS患者易感染各种微生物，移植病
14、人易感染病毒、真菌，心脏辨膜畸形者易患亚急性心内膜炎等。 c.菌群失调：免疫抑制剂，激素，抗生素特别是广谱抗生素长期应用，导致菌群失调，还可导致二重感染，如金葡、白念、G-菌、艰难梭菌等。我院2002年临床标本感染率最高的是白念。,外源性感染 a.病人：最重要的传染源，病人排出的菌毒力高，耐药性强。 b.带菌者：危险性大，因无症状，正常人不会感染，但病人很容易感染。 c.环境感染：医院环境中的微生物。 d.动物感染源：特别是鼠类。 (2)按感染部位分 呼吸、泌尿、消化、血液、皮肤组织等等。,4.医院感染的微生物,(1)特点 主要是机会致病菌，主要是内源性正常菌群，少数外源性。 常为耐药菌或多重
15、耐药菌，住院病人分离菌耐药性高于门诊病人，ICU病房高于其它病房的病人。 医院感染的病原体随年代不同而变化 目前是G-杆菌，过去有些认为与医学关系不大的变成了流行菌株，如阴沟杆菌、不动杆菌、粘质沙雷菌，肠球菌等。 5060年代为G+球菌，特别是金葡。 病原体适应性强 G+菌、G-菌都可较长时间在环境中存活。 (2)医院感染主要病原微生物 主要是细菌，其次是病毒，真菌,5.医院感染的危险因素,(1)易感对象因素 年龄； 基础疾病 (2)诊疗技术与侵入性检查及治疗因素 器官移植； 血液透析和腹膜透析； 其它：插管、导尿、器官切开等 (3)免疫系统损害 放疗、化疗、激素应用 (4)其它 抗生素使用不
16、当，手术等。,三、为了准确地检出病原微生物， 采集和送检标本应注意以下各点,1. 尽量在抗菌药物使用前采集标本。 2. 尽可能直接从感染病灶采取标本。 3. 采集标本时应严格无菌操作，避免局部正常菌和环境中杂菌的污染。 4. 选择适当时间采取标本。,5. 送检标本使用合适的容器，培养基、容器须经无菌处理，但不得使用消毒剂。 6. 标本采集后应立即送检，必要时采取床旁接种以提高病原菌的检出率。 7. 送检标本的化验单上应注明标本来源和检验目的，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养条件。 8. 某些严格厌氧菌如迟缓真杆菌、脆弱类杆菌、消化链球菌等暴露等空气中短时间即可死亡，因此必须注意在厌氧条件下送检和保存。,谢谢!,
