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1、,急性心肌梗死与相关实验室指标,心内科 唐 碧,2,最新的国家心血管病报告,2012年8月和2013年1月，中美相继发布了最新的国家心血管疾病报告，两国报告中的统计数据均更新至20102011年,3,4,特点与启示-1,1、我国总人群心血管疾病（包括心脏病和卒中）患病率仍在持续上升； 19992009年，美国总人群因心血管疾病死亡人数减少32.7% 2、全国有2.3亿心血管疾病患者，即每5个成人中有1人患病，其中高血压2亿人，卒中至少700万人，心肌梗死200万人，心力衰竭420万人，肺心病500万人，风心病250万，先心病200万。 美国大约有8360万成人患一种或多种心血管疾病，冠心病患者
2、大约有1540万人，心力衰竭510万人，卒中680万人。,5,特点与启示-2,3、中国每年约有350万人死于心血管疾病，每死亡5个人中就有2人死于心血管疾病，约占全因死亡的41%，居各死亡原因首位。美国总人群因心血管疾病死亡人数减少32.7%，但仍占死亡总人数的1/3左右。 4、中国每天有9590人死于心血管疾病，大约每10秒就有1人死亡。美国每天有超过2000人死于心血管疾病，大约每40秒就有1人死亡，每25秒就会发生1次冠脉事件；每死亡6个人中就有1人死于冠心病，每死亡19个人中就有1人死于卒中。 5、高血压、吸烟、血脂异常、肥胖/超重、 体力活动不足、不合理膳食等主要心血管危险因素在我国
3、仍呈进行性增长态势。,6,特点与启示-3,6、全球疾病谱从贫困相关转为生活方式相关。 7、目前我国心血管疾病患病率及死亡率均处于持续上升阶段，而美国近十年统计数据表明，其心血管疾病患病率及死亡率均呈明显下降趋势，但其比例大于其他疾病。 8、无论中国还是美国，儿童青少年超重或肥胖比例都不断上升，肥胖青少年多项健康风险指标都超过体重正常青少年，这都为未来心血管疾病发生埋下了隐患。,7,特点与启示-4,9、心血管疾病可防、可治，自1961年美国弗雷明翰心脏病研究首次提出“危险因素”概念以来，积极控制危险因素成为近半世纪全球心血管疾病防治的重心。美国近年来其发病率及死亡率却大幅降低，心血管一级预防功不
4、可没。 10、高血压、吸烟、超重或肥胖、高胆固醇血症是我国成年男性心血管疾病发病的主要危险因素。 11、高血压和吸烟是中国成年男性心血管疾病最重要的危险因素，特别是控制血压和戒烟，是减少我国男性人群心血管疾病发病最有效的途径。,8,世界银行曾预测，中国心血管病死亡率高于日本和欧美等发达国家，如不采取积极应对措施，2005年2015年，心血管疾病、卒中和糖尿病将给中国造成约5500亿美元的经济损失,9,流行病学,斑块的发展过程,Intramural Thrombus,Parietal Thrombus,Growing Plaque,Ruptured Plaque,心肌梗死三次全球统一定义,200
5、0 年，由于心肌缺血导致的任何心肌坏死,2007 年，将心梗分为了五类： 1、自发性心梗（1 型） 2、供血不平衡性心梗（2 型） 3、猝死型心梗（3 型） 4、PCI 相关性心梗（4a 型） 5、支架内血栓相关性心梗（4b 型） 6、CABG 相关性心梗（5 型）,谢 谢,心肌梗死第三次全球统一定义,心肌梗死三次全球统一定义,1、PCI 相关性和支架内血栓相关性心梗：生化标志物诊断标准定义为较99%正常上限值升高3倍肌钙蛋白较99%正常上限值升高需达5倍（如果基线值原本已升高，cTn再升高20%并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值）；支架内血栓相关性心梗的诊断则应该有冠状动脉造影（冠造）或尸检
6、证据，cTn升高1倍则可诊断。 2、CABG 相关性心梗：生化标志物诊断标准定义为较99%正常上限值升高3倍肌钙蛋白升高值超过99% 正常上限值的10倍。,2012 年，标准更加严格和细化,心肌梗死第三次全球统一定义,急性心肌梗死的相关实验室指标,标志物：表明某种特征的物品,理想标志物的特点和要求,心梗相关标志物,怎样选择心肌标志物,肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB 心肌酶 BNP CRP .?,心肌梗死血清学特异性诊断指标演变,天冬氨酸氨基转移酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）肌红蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌酸激酶同工酶质量（CK-MB mass） 心肌肌钙蛋
7、白（cardiac troponin，cTn）,2012急性心肌梗死指南： 肌钙蛋白是发现心肌坏死最特异和敏感的首选标志物 CK-MB判断心肌坏死的临床特异性较高。 2012急性心衰指南： BNP和N-proBNP是公认的诊断心衰客观指标,我们常用心肌标志物,心梗三项 心肌酶谱 BNP CRP ,心肌肌钙蛋白,开山鼻祖 江桥节郎（S.Ebashi） 1965年首次发现,心肌肌钙蛋白,肌钙蛋白T 肌钙蛋白I,检测方法演变,Roger和Michael Wilkinson发现心肌肌钙蛋白抗原特异性 1989年，Katus和Kbler 等人研制而成第一份肌钙蛋白T试剂 酶联免疫吸附法（ELISA）：只
8、能定性不能定量。 单克隆抗体包被载体 化学发光法 免疫荧光法,肌钙蛋白,“金标准”的更替 CK-MB曾一度被认为是诊断AMI的“金标准” 已广泛应用多年 （1979 WHO） 随着对心肌肌钙蛋白(cTn)深入研究 无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性 cTn被认为是目前最好的确定标志物 正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准“,肌钙蛋白的生化特点,心肌肌钙蛋白细胞内结构 心肌肌钙蛋白的组织含量 心肌肌钙蛋白释放形式 外周血中存在形式,肌钙蛋白的生化特点,心肌肌钙蛋白细胞内结构 cTn由三种亚基组成 参与调节肌肉收 缩活动 肌钙蛋白I 肌原纤维ATP酶的抑制性亚基 分子量 22.5kDa 肌
9、钙蛋白T 原球蛋白结合亚基 分子量 34kDa 肌钙蛋白C Ca2+结合亚基 主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩 分子量 18kDa,cTn 结构,cTn 结构,cTn 结构,Troponin T (34 kd) binds the troponin complex to the tropomyosin strand Troponin C (18 kd) binds calcium and initiates contraction Troponin I (22.5 kd) inhibits contraction in the resting state,心肌肌钙蛋白的组织含量 cTnI 5mg
10、/g湿重组织 cTnT 10.8mg/g湿重组织 CK-MB 仅1.4mg/g湿重组织,心肌肌钙蛋白释放形式 心肌细胞损伤后 游离cTnT较早释放形成第一个峰 随后结合于肌纤维中的cTnT逐渐释放而出现第二个峰 由于细胞液中的含量较少 cTnI释放通常只有一个峰 cTn一般在心肌损伤后4-6h外周血中出现增高 最高值在12 - 24h 增高可持续5 -10天（cTnI）或10 -14天（cTnT）,CTnT 1、其变化主要与梗死的时间，冠脉再灌注及梗死面积等有关 2、与CK-MB相比较，其对急性心肌梗死的早期诊断价值与CK-MB相似，但对急性心肌梗死的晚期诊断有明显优势，其敏感性达100%，特
11、异性达96%，且可能检测到目前CK-MB检测不到的心肌坏死事件，如微小心肌梗死,CTnT 3、首峰出现于12-15h，第2峰出现于1-5天，CTnT首峰前移(15h)，CTnT呈双峰，且双峰比值1.0可作为判断溶栓成功的指标，其敏感性，特异性均与CK-MB相似 4、CTnT可为判断梗死范围的大小及其预后的指标。,CTnI 1、在胸痛发作后3-6h开始升高，15-24h达到峰值，持续时间6-10天;冠脉再通后，高峰前移至8-16h，升高持续时间减少至 3-7天，因此，CTnI不仅可诊断急性心肌梗死，而且可判断冠脉再通， 2、与CK-MB相比，CTnI是更敏感，更特异的心肌损伤标志物，CTnI在发
12、病12-72h内的敏感性达100%。,CTnI 3、由于心肌肌钙蛋白在心外组织无表达，它更适于一些特殊情况下的急性心肌梗死诊断，如围术期，终末肾衰，骨骼肌外伤，横纹肌溶解症，溶血等，并且它还可诊断微小的心肌梗死。 4、CTnI特异性较CTnT更优越，可达100%，但是，也有一定的局限性，如急性心肌梗死早期，其敏感度仅为25%,超敏肌钙蛋白,超敏肌钙蛋白,敏感性： 70% 90% 特异性： 97% 90% 阳性预测值： 85% 77%,敏感性： 90% 100% 特异性： 97% 90% 阴性性预测值：95%,肌红蛋白,肌红蛋白基础 临床检验 临床意义,肌红蛋白的本质和功能,肌肉中运载氧的蛋白质
13、，由153个氨基酸残基组成，含有血红素，和血红蛋白同源，与氧的结合能力介于血红蛋白和细胞色素氧化酶之间，可帮助肌细胞将氧转运到线粒体 本质：是由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白,肌红蛋白,分子量：16.7KD 形状：呈紧密球形，多肽链中氨基酸残基上的疏水侧链大都在分子内部,亲水侧链多位于分子表面,因此其水溶性较好,肌红蛋白,分布：广泛存在于人及哺乳动物心肌和横纹肌，在胸腺及甲状腺也有少量存在，占肌肉总蛋白的2,肌红蛋白产生和代谢,心肌或骨骼肌损伤时Mb可以从肌肉组织 迅速地释放入周围血管间隙，不经淋巴循环直接进入血液循环中去 大部分以游离状态存在，小部分与血清蛋白结合，并且结合能力很弱
14、。血Mb半衰期仅为1-3小时。主要经肾脏排泄，少量由单核巨噬细胞系统清除,生理功能,能可逆地与氧结合，参与葡萄糖氧化，具有运输氧和储氧功能。与氧的亲和力比Hb强，在极低的氧张力情况下，肌肉缺氧时，可以放出氧供肌肉收缩的急需，还能缓冲细胞内氧浓度 ，使细胞内氧浓度相对稳定 Mb对于维持正常的肌肉发育和功能是必需的；结合并清除NO，其过氧化物酶活性可以调节细胞内氧化还原状态，清除活性氧,Cardiovasc Res, 2010,87(1) ,22-29 Adv Exp Med Biol,2007 618, 181-193,临床检验,Mb早上9时最高，下午6至12时最低 Mb含量因性别、年龄、种族而
15、有变化。通常男性高于女性，黑人男性明显高于白人男性，而女性不存在这种种族差异。除黑人外，其他种族高年龄者Mb都较高,AMI时,动态变化：发病后0.5-1小时即可升高， 升高幅度超过150ng/ml或增幅大于25%， 4-8小时升高可达900ng/ml以上， 8-12小时升至峰值，峰值为参考值10-30倍，24-48小时恢复正常。 诊断价值：AMI诊断敏感性为83.3%，特异性为88.6%，阴性预测率为99.5%,Am J Cardiol 2004 94（7）864-7,估测心梗范围：可根据其动态变化曲线早 期估计，Mb峰值小于参考值上限10倍，高峰 期持续时间短的患者，心梗范围较小，而Mb峰值
16、大于参考值上限10倍，高峰期持续时间较长或呈双峰、多峰的患者，心梗范围较大 疗效判断：溶栓再通的判断，准确性可达95%以上（用Mb判断冠脉再通的指标是：溶栓开始后2小时内，Mb增加的数值超过150ng/ml小时 ；溶栓后第一次Mb和2小时后Mb相比，增加4.6倍；Mb到达峰值时间6小时）,梗死范围扩大：如峰值期持续时间较长， 超过24小时，恢复正常缓慢，超过4天以上，或下降过程再度升高形成双峰、多峰，则提示可能发生心梗延展或新的部位又发生心梗 预测预后：升高程度及持续时间与心梗预后密切相关，其中峰值升高显著，在血液中持续72-96小时的患者预后不良，死亡率较高；而峰值低，发病24小时即恢复正常的，预后良好,心血管病实验诊断学 215-227,心肌酶谱,组成： 乳酸脱氢酶（LDH）、 肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、 谷草转氨酶（AST）、 -羟丁酸脱氢酶（-HBD）,肌酸激酶 C
