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1、胎心监护混合型 的临床分析及处理,泰安市中心医院产科 2014-08-09,前言,EFM已经普遍应用，经过30余年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题 支持者：可降低新生儿病率和死亡率 反对者：剖宫产率大幅度的增加,临床上怎么判断？,目的 正确解读混合型的胎心监护图形 明确后续处理规范 指导产科医生及助产士合理使用正确解读,本讲内容,一,二,三,五,胎心监护发展的历史 胎心监护的分型 混合型胎心监护的定义、分类 混合型胎心监护临床分析及处理 病例讨论,四,现代产科有文献记载,1821年开始胎心音听诊 1822年 Lejumeau JA、de Kergaradec V.首创听筒听FHR 判断 ：
2、存活、死亡、胎位、多胎 1833年 Depaul描述胎儿心动过缓生理学，它可导致宫内窘迫及死亡,胎 心 监 护 发 展 历 史,1906年： Cremer首先生产了胎儿心电图（ECG） 记录仪：利用母体腹部探头获得胎儿 ECG，直至1960S中期 1950末和1960早期：世界范围内许多研究 者发明了直接将电极放置于胎儿头皮 （开大的宫口）记录胎儿ECG 1969年：FHRM制造成功 1971-1972年：举行国际FHRM研讨会，统一 术语、标准,胎心监护技术的发展,图形解读的发展,1958年：美国华裔科学家Edward Hon发明了连续胎心率(FHR)描记的技术，并总结出了3种主要的减速类型
3、早期减速、变异减速和晚期减速。 1966年：Caldeyro Bareia首次提出了FHR的基线变异类型，并提出了长变异和短变异的概念。 同年：Hammaeher首次提出了晚期胎心减速的发生与新生儿Apgar低评分及死产的发生显著性相关。 1969年：Hammaeher进一步提出FHR的加速是胎儿状况良好的提示，以及FHR基线变异性与胎儿窘迫有关,指南体系发展,1980年：FIGO首次发布了关于胎心监护的相关指南 1997年：美国国家儿童健康和人类发展研究院(NICHD)组织了专家团队对胎心监护图形的解读制订了标准 2008年：NICHD、美国妇产科学会(ACOG)及美国母胎医学学会进一步修订
4、并发布。 2009年：美国家庭医生协会在其产科高级生命支持体系(ALSO)中提出胎心监护的DR C BRA V A D O综合解读方法。 2010年10月：ACOG更是依据这一指南发布了产时胎儿心率监护的临床处理指南。,泰安市中心医院胎心监护室（1）,泰安市中心医院胎心监护室（2）,定义： 用一种仪器（胎心监护仪）连续观察并记录胎心率（fetal heart rate,FHR）的动态变化所组成的曲线图，通过曲线图来了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，以估计胎儿宫内安危情况的临床处置。,胎 心 监 护,无刺激试验,1.NST 无宫缩、无其他外界刺激下，对胎儿进行胎心率观察记录，称无刺激试验（Non
5、Stress Test). 目的：观察有无伴随胎动之胎心率加速。,健康胎儿监护图形的特点,1.胎心率基线在110bpm-160bpm。 2.胎心率基线细变异振幅6bpm-14bpm，周期在3cpm以上。 3.有伴随胎动之加速出现，上升振幅15bpm，持续时间15s。 4.连续出现有加速或胎动的觉醒期。 5.除遇见伴随胎动的V型减速外，通常的自发宫缩不出现减速现象。,健康胎儿监护图形,无刺激试验的分型,反应型（Reactive pattern） 无反应型（Non-reactive pattern） 混合型（Combined pattern） 其他：正弦型（Sinusoidal pattern）
6、不满意型（Unsatisfactory pattern）,定义： 20min 内，胎心率基线110-160bpm，细变异振幅6bpm 以上，伴随胎动的胎心率加速3次，则为NST 反应型。 意义： 胎儿胎盘功能良好 无特殊情况1周后复查 临床： 20min 内无胎动及加速 刺激 继续 20min出现反应型 20min 内先有频频胎动和加速，后有胎动停止，胎心率平稳反应型 （醒睡周期明显） 20min 内恰在觉醒期（胎动及加速正常）无需等到熟睡期反应型,反应型的NST,无反应型的NST,40min 以上，胎心率基线110-160 bpm， 细变异振幅15bpm而15秒） 除外药物影响（镇静、降压）
7、,混合型胎心监护的定义以及分类,有反应型特点也有无反应型特点 主要依据：随胎动加速的次数不够 临床意义：可能有低氧、但不严重,目前对混合型的胎心监护尚有不同的见解： 1.只要出现伴随胎动的加速，说明胎儿良好。 2.监护时间正好处在胎儿睡与醒交界的阶段上，缺乏全貌观察的结果。 而我们通过多年的临床经验认为混合型的胎心监护有其一定的临床意义，必须引起重视。,混合型胎心监护的分类,1、假性混合型胎心监护 2、真性混合型胎心监护,假性混合型胎心监护产生的原因,1.短暂性缺氧：脐带一过性受压等。 2.能量缺乏，孕妇饥饿时间过长。 3.体位：仰卧位低血压等。 4.药物：如安定，硫酸镁等。 假性混合型胎心监
8、护，给予适当处理，一般会转为正常胎心监护，如果不处理及时，可能发展为真性混合型胎心监护。,假性混合型胎心监护,吸氧30分钟后,真性混合型胎心监护产生的原因,1.各种原因引起的慢性缺氧，如孕期并发症，妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、慢性中毒等。 2.脐带因素：脐带真结，脐带扭转，脐带帆状附着等。 3.胎盘因素：胎盘老化，慢性出血性前置胎盘，胎盘粘连，胎盘早剥等。 4.羊水污染：羊水污染，尤其是羊水度污染。 5.羊水过少，AFI小于5.0或者羊水池深度小于 2.0。,脐带假结与真结,假结,真结,真性混合型胎心监护,吸氧30分钟后胎心监护,混合型胎心监护产生的机制,上述各种原因导致缺氧,迷走神
9、经反射,胎心率下降，随胎动加速次数不够,以上原因导致低氧，情况一般不严重，如果不处理可能继续发展为严重缺氧，导致胎儿窘迫，甚至胎死宫内。,混合型胎心监护的临床处理,1.经过吸氧后，再次复查NST，,若正常，则需要第二天再次复查NST，若正常，3天后再次复查。,若异常，可与家属沟通后，再次对症处理后再次复 查；若再次异常，则考虑胎儿窘迫，急症剖宫产。,我科NST混合型处理流程（仅供参考）,见下图,资料,据我院门诊以及病房统计：2013年我院胎心监护为混合型的患者共有113例，孕周为34-41+5周，平均年龄27.1岁，其中假性混合型胎心监护为93例（82.6%），经吸氧，休息，饮食，转变体位等处
10、理后，复查胎心监护为有反应型，3天后再次复查胎心监护为有反应型，86例患者分娩后，新生儿Apgar评分为7-10分，预后良好。真性混合型胎心监护为20例，给予上述处理后，复查胎心监护，其中有13例仍为混合型，急症剖宫产，其中11例新生儿Apgar评分为8-10分，剩余2例，有1例为轻度窒息，1例为重度窒息，经检查均有脐带，胎盘，羊水等方面的问题。5例为有反应型，3天后再次复查仍为有反应型。2例拒绝剖宫产，隔日复查胎心监护为无反应型，剖宫产后检查有1例为脐带真结，1例为羊水度污染，新生儿Apgar评分均在7分以下，转新生儿监护室治疗。,病例讨论（1）,沈某某，女，41岁，因停经39+3周，IVF
11、-ET术后，高龄初产入院，入院后行胎心监护示：混合型，给予吸氧30分钟后再次复查，胎心监护仍为混合型，考虑胎儿窘迫，与家属商议后，急症剖宫产术，术中见羊水度污染，助娩一男婴，Apgar评10分，体重3500g，术中发现胎盘2/3植入，1/3粘连，回病房后，出现新生儿口吐白沫，请新生儿科会诊后，诊断为新生儿吸入性肺炎。,入院时胎心监护图形,吸氧30分钟后胎心监护图形,病例讨论2,陈某某，女，35岁，因停经38+5周，胎动减少1天入院，入院后行胎心监护示：混合型，给予吸氧后，再次复查胎心监护仍为混合型，考虑胎儿宫内窘迫，与家属商议后，急诊剖宫产术，术中见羊水度污染，脐带螺旋状扭转，胎儿体重2660
12、g，Apgar评分：1分钟7分，5分钟9分，转新生儿科继续观察。,入院时胎心监护图形,吸氧30分钟后胎心监护图形,病例讨论3,患者，XXX，27岁，2014年X月X日上午11:00因停经36+5周于我院产科门诊产检，彩超示：单活胎晚妊，脐带绕颈，羊水指数：6.8，行NST3次为混合型，建议住院观察，家属及患者拒绝住院观察，经过休息、饮食、吸氧后，于当日下午：14:00复查胎心监护为反应型，患者要求回家待产，嘱其3天后再次复查胎心监护，其于1周后再次于我院门诊产检，未及胎心，追问病史，孕妇自觉胎动减少3天，立即行彩超检查示：死胎，入院行雷夫奴尔引产，娩出一男性死婴，体重3120g，脐带绕颈1周，
13、羊水量约350ml，羊水粪染，胎盘重约400g，面积17cm*15cm*2.5cm，轻微黄染。,门诊查胎心监护时图形,小结,母婴监护已经成为产科领域中不可缺少的一种辅助检查，胎心监护与产前、产时的应用与胎儿的健康状况有着密切的联系，所以，每位产科医师都应该掌握此种监护方法，随着医学的发展，胎心监护的使用及诊断应该持证上岗，让每位产科医师对监护图形的分析，应该了如指掌，对异常的图形应该及时作出正确的分析及诊断，尤其对真性混合型胎心监护引起重视，以防延误临床处理，以减少病残儿的出生率。随着远程无线监护的出现与发展，孕产妇可以随时随地，将异常胎心监护传递给产科医师，并及时作出处理，避免发生不良的母婴结局，这给母儿带来福音。,谢 谢,
