急危重症护理学-cpcr

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1、急危重症护理学,心脏骤停与CPCR,主讲：崔 波,教学目标 1 掌握CPCR概念、内容、方法与步骤；高质量CPCR关键点；电除颤、电复律；成人生存链；2010版CPR新进展 2.熟悉心脏骤停的定义、原因、类型、临床表现及诊断；AED使用；ALS定义、内容；BLS与ALS区别 3.了解气道异物处理；PLS定义、内容；脑复苏措施,第一节 概 述 一、心脏停搏原因 心脏有效收缩和泵血功能突然停止而导致循环中断。 （一）心源性 1、冠心病（最常见） 2、心肌病 3、主动脉疾病 4、心瓣膜病、心包填塞、某些先天性心脏病等。,（二）非心源性心搏骤停 1、呼吸系统疾病 2、急剧血容量丢失、 3、中枢神经系统

2、疾病、 4、严重酸碱、电解质代谢紊乱 5、麻醉手术意外 6、电击、溺水,二、心脏骤停的类型 1、室颤（VF） 在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。ECG示200-400次/分的扑动波。,2、心脏停搏 由于心脏窦房结不能产生冲动，使心房或整个心脏停止活动，心电图表现为一段较长时间内无P波及QRS波。,3、心电机械分离（EMD) 指心脏有电活动（20-30/分）而无有效的机械(泵)作用。多为严重心肌损伤。,三、临床表现与诊断 （一）、表现 1、心音消失 2、脉搏触不到，血压测不出 3、意识突然丧失或伴有短阵抽搐 4、呼吸断续或停止 5、瞳孔散大 6、面色苍白兼有青紫,（二）诊断 要求在30

3、秒内明确诊断 1.原来清醒的病人神志突然丧失、呼之不应； 2.大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失； 3.呼吸停止； 4.瞳孔散大。 其中1.2条最为重要，凭此即可确诊。,第二节 CPCR 当任何原因引起的呼吸和心跳骤停时，在体外所实施的基本急救操作和措施，其目的是保护脑和心脏等重要脏器，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。 BLS:基础生命支持：现场徒手复苏 ACLS：进一步生命支持：设备、器械 PLS：延续生命支持：保护重要脏器功能,发展动向 1、 AHA心肺复苏指南中的按压通气要求比发生了显著变化，从5:1到15:2到目前的30:2或连续按压，并要求避免过度通气。 2、 强调在除颤之前，先行进行胸

4、外按压，使得心脏得到足够的灌注。调整了心肺复苏的流程，由A-B-C更改为C-A-B，并要求更高的按压频率和按压深度。 3、 重视不间断按压，和持续按压，减少中断次数并且不要过早放弃病人。 4、 要求促使我们考虑使用一种高效、便携的移动心肺复苏设备来辅助或部分替代人工按压。,一、基础生命支持（BLS） 是指专业或非专业人员进行徒手抢救，保持心脏有一定的输出量，供应重要脏器已氧合的血液。 包括3个步骤 C：circulation 循环支持 A：airway 开放气道 B：breathing 人工呼吸,(一)判断并启动EMSS 1、判断病人反应 有没有伤 伤在哪 伤情轻重 10S完成 2、检查循环体

5、征 大动脉搏动 3、启动EMSS 救治+呼救,（二）病人体位 1、复苏体位 平卧，谨慎搬动 2、恢复体位 正侧位 不要压胸腹 保持气道通畅 杜绝体位搬动引起损伤 （三）循环支持 1、心前区锤击 右手握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人胸壁，由20-25公分高的地方垂直向下撞击胸骨下段，1-2次，每次1-2秒，,2、开始30次胸外按压和2次人工呼吸的周期 到患者的一侧确保患者仰卧在坚固的平坦表面上将一只手的掌根放在患者胸部的中央，胸骨下半部上（两乳头连线中点）将另一只手的掌根置于您的第一只手上伸直您的双臂，使您的双肩位于您双手的正上方用力快速按压。 每次按压结束后，确保胸壁完全回弹尽量减少中断。,按压姿

6、势要正确； 按压深度至少为胸部前后径的1/3，大约为5cm 每次按压后，要全部放松，使胸部恢复其正常位； 放松时，手掌根不可离开胸壁，以免因位置改变而按压无效或造成骨折损伤；,心脏按压合并症 肋骨骨折 肺裂伤 血气胸 心包积血 停止心肺复苏的条件是： (1)伤病者已恢复自主呼吸和心跳； (2)医护人员确认伤病员已死亡。,心脏按压有效的标志： 大动脉处可摸到搏动 紫绀消失，皮肤转为红润； 可测得血压； 散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸，说明脑血流灌注已经重建。 效果判断： 心肺复苏的效果可以从伤病员的瞳孔、面色、神志、脉搏和呼吸5个方面来判断,（四）开放气道 仰头抬颈法：一手放于患者颈后将颈

7、部上抬，另一手置于患者前额，使患者头后仰。,托下颌法：将双手分别置于患者头部两侧，将双肘置于患者仰卧的平面上将手指置于患者的下颌角下方并用双手提起下颌，使下颌前移 如果双唇紧闭，用拇指推开下唇，使嘴唇张开。,仰头举颏法：将一只手置于患者的前额，手掌用力向后压，使其头部后仰将另一只手的手指放在颏骨附近的下颌下方提起下颌，使颏骨上抬。,（五）呼吸支持 用人工方法（手法或机械）借外力来推动肺、膈肌或胸廓的运动，使气体被动进入和排出肺脏，以保证机体氧的供给和二氧化碳的排除。 1、口对口人工呼吸 抢救者用按于前额一手的拇指和食指，捏闭病人鼻孔; 抢救者用嘴唇封住患者口周，使其不漏气； 给予2次呼吸，并观

8、察胸廓起伏；如尝试两次吹气无效，应迅速恢复胸外按压,口对鼻：用于严重口部损伤或牙关紧闭者。 口对口鼻：用于婴儿,成功：可见胸部随呼气而抬起 无效：重新开放气道后再尝试人工呼吸，如仍无效，考虑气道异物，按气道异物处理。,注意事项 （1）吹入的气体量和速度要适当，以胸廓上抬为准。每次吹气时间应大于1秒，速度应当为每68秒一次（810次分左右）。 （2）吹气速度和压力均不宜过大，以防咽部气体压力超过食管内压而造成胃扩张。 （3）徒手心肺复苏的同时应积极给予面罩给氧或气管插管以获得足够的氧气供应。,二、进一步生命支持（ALS） 是心搏骤停后的第二个处理阶段，一般在医疗单位进行。 包括：建立静脉通路、药

9、物治疗、电除颤、气管插管、机械通气等一系列监测和维持心肺功能的措施。 ALS应尽可能早开始。,（一）明确诊断 （二）给氧、控制气道： 1.口咽通气管、鼻咽通气管和喉罩（LMA） 2.食管气道导管（ETC）-仅用于昏迷病人 3.气管内插管-心脏骤停或呼吸停止 4.经皮气管内插管或环甲膜切开术 5.气管造口术（气管切开术） 适应于：上呼吸道狭窄需长时间保持气道通畅必须反复吸引气道,(三)氧疗和人工通气 以每分钟1015L输入高浓度氧气，快速提高血氧含量。,（四）开胸心脏按压 1、适应症 开胸手术病人发生心跳骤停； 有胸外心脏按压禁忌症的病人； 经常规胸外按压1015分钟无效，且胸内心脏按压条件已准

10、备就绪； 动脉内测压条件下，胸外心脏按压时舒张压小于5.33kpa（40mmhg）；,方法：采用左前外测第四肋间切口，以右手 进胸。,（五）药物治疗 1、用药目的：增加心脑血供；减轻酸中毒；提高心肌张力 2、给药途径: 静脉给药为首选途径。 气管给药 心内注射给药现不作常规首选给药。 3、常用药物 副肾素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠,肾上腺素：为心肺复苏时的第一线药物。目前主张早期、大剂量、连续使用，可酌情应用较大剂量直至5mg静滴，也可经气管内插管或心腔内注射。 异丙肾上腺素：复苏时，主要用于对阿托品治疗无效的严重心动过缓及安置临时起搏器前的一种过渡措施。 多巴胺：用于严重低血压或心源性休克

11、，在休克早期尿量减少时即应给予，应从低剂量开始，首先保证循环容量。,利多卡因：用于电除颤失败、室颤病人未能获得除颤器时及预防复律后室颤复发。 阿托品：0.51mg静脉注射。 血管紧张素: 40个单位即可替代首剂量或第二剂量的肾上腺素 胺碘酮：首剂量300mg静推，第二次可减为150mg静推,（六）电复律:分同步与非同步 非同步：室颤和无脉搏的室性心动过速 同步：房颤、室上速 对室颤和无脉搏的室性 心动过速应迅速进行除颤。 在心电监测下发生室颤 时，应争取在2分钟内除颤,非同步电除颤程序 病人CPR中，监测心电图；发现室颤心律 打开除颤器的开关 电极板上涂上导电糊，或将导电电极片 放置于胸部安放

12、电极的部位； 除颤器置于非同步模式； 选择除颤能量水平，双相波根据厂商建议，一般120-200J；如果未知，则选用最大值。单相波360。儿童初次2J/kg，随后建议用2-4J/kg 充电；,非同步除颤注意 （1）急性心肌缺血引起的室颤，除颤易于成功； （2）严重缺氧、酸中毒、电解质失常或继发于其他器官衰竭所致的室颤，除颤不易成功； （3）发生在2分钟内的室颤，除颤易成功； （5）室颤超过10分钟，除颤不易成功； （6）心室静止和电机械分离者，除颤无效。,同步电复律 知情同意 情况许可，清醒患者镇静 打开除颤器连接导联线，贴导电电极片 按下“同步”按钮 寻找“R”波上的同步标识 选择能量水平 按

13、下充电键大喊离开 放电 查看监护显示，必要时再次电复律,用于成人和8岁以上儿童的AED 从倒下到除颤的时间间隔，是患者存活最重要的决定因素之一。 AED是电脑化装置，可以识别需要电击的心脏节律并施以电击。 AED操作 1、打开AED 2、将AED电极片贴到患者裸露的胸部，联接电源线插头,将一个AED电极片放在患者胸部右上方将另一个电极片放在左乳头侧，且电极片的上缘位于腋下几英寸 3、离开患者，分析心律 4、如果AED建议电击，将告诉您务必离开患者 5、如果无需电击或施以电击后，立即从胸外按压开始继续CPR 6、5个CPR周期或约2分钟后，AED会提示您重复步骤3和4.如果 “不建议电击”，则立

14、即从胸外按压开始继续CPR,三、延续生命支持 主要是指自主循环和呼吸恢复后继续采取一系列措施，确保脑功能的恢复，同时继续维护其他器官的功能。 重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。 复苏的原则是：改善脑循环，降低脑代谢和颅内压，阻止脑损伤的病理生理进程，促进脑功能恢复。,1.脑复苏措施 （1）减轻脑水肿，改善脑灌注 过度通气 应用脱水剂（早期使用） 肾上腺皮质激素应用（减少血管通透性，稳定细胞膜，保护脑细胞） 严格限制静脉入量和输液速度,（2）低温疗法（最有效的脑保护方法） 降低组织细胞耗氧量 ,降低代谢率 体温每降低 1度,氧耗下降 6.7%, 颅内压下降5 最好从心肺复苏的一开始就降温

15、头部重点降温（冰帽），冰毯 低温,通常维持肛温在3032度，头部温度降至28度。降温持续时间由脑缺氧时间和损伤程度决定，一般为35天。,病人神志逐渐好转、出现听觉时应逐渐复温，复温过程中不应再出现意识障碍加重。 （3）皮质激素 预防神经组织水肿 ,宜较早使用 心跳停止时可静滴氢化可的松100-200mg, 后可用地塞米松 1mg/kg 然后0.2mg/kg,3-4天全部停药。,（4）钙拮抗剂 减少钙内流，扩张脑血管，改善脑缺血。尼莫地平10mg/50ml静脉滴注6小时 （5）巴比妥 作用：降低脑代谢率,改善氧供/氧耗比值，降低颅内压，对全脑缺血无复苏作用，对局灶性脑缺血有特殊的保护作用，控制抽

16、搐，选择性降低突触传导耗能,同时维持细胞基本功能所需能量 用法：硫喷妥钠5mg/kg避免循环抑制,（6）高压氧治疗（HBO） 压力2-3大气压,间歇性,短期,高剂量吸氧。 原理： 提高血氧分压 增加氧的弥散率和弥散范围 使脑血管收缩 增加椎动脉血流量 促进脑血管修复 增加ATP形成 促进神经组织修复 清除氧自由基,（二）维持循环功能（血压、尿量、末梢循环等） （三）维持呼吸功能（保证呼吸道通畅、给氧，根据血气分析调整氧疗措施） （四）纠正酸中毒： 呼吸性酸中毒主要通过呼吸支持，建立有效的人工呼吸（加强通气）来纠正； 代谢性酸中毒主要通过呼吸支持和应用碱性药物来纠正。,（五）防治肾功能衰竭：监测尿量、血肌酐和尿素氮 （六）积极治疗原发病 （七）重症监护： 心电监测 监测生命体征 保持呼吸道通畅末梢循环的观察 神志和瞳孔变化的观察 监测尿量、尿比重和尿的颜色 加强基础护理、预防并发症,（八）转归： 根据脑受损的程度和心肺脑复苏的效果，脑复苏的最终结果根据Glaso