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1、,赣南医学院附属市立医院儿科 邱慧宝,液体疗法 Fluid Therapy,目的与要求,掌握小儿脱水、电介质紊乱和酸碱失衡的临床表现，小儿液体疗法的计算方法及制定液体疗法的具体方案，液体疗法常用溶液的组成及临床应用，小儿常见疾病的液体疗法（重点掌握小儿腹泻的液体疗法）。 熟悉小儿液体平衡特点，小儿电介质平衡失调的病理生理,小儿液体平衡的特点 水与电介质平衡失调 液体疗法时常用补液溶液 液体疗法,一、小儿液体平衡的特点,体液的总量与分布 体液的电介质组成 儿童水的代谢特点,（）体液的总量与分布,细胞外液 血浆 组织间液 体液 细胞内液,不同年龄儿童的体液分布 （占体重的）,细胞外液 年龄 细胞内
2、液 总量 血浆 间质液 新生儿 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 214岁 65 5 20 40 成人 5560 5 1020 4045,特点,年龄愈小，体液总量相对愈多； 小儿血浆与细胞内液相对固定，与成人接近； 体液占体重的比例在婴儿及儿童相对保持恒定； 成年男性体液总量比女性大。,（二）体液的电介质组成,细胞外液 细胞内液 血浆 组织间液 阳离子 Na+、K+、Ca2+、Mg2+ K+、Ca2+、 Mg2+、Na+ 阴离子 Cl-、HCO3-、蛋白质 HPO42- 、 蛋白质、 HCO3-,特点,Na是细胞外液中主要的阳离子占90，对维持细胞外液的渗透压起主导作用，因此细
3、胞内外液体的流动取决于细胞外液中Na的含量（晶体渗透压）；血管内外液体的流动取决于血浆蛋白含量（胶体渗透压）。 细胞内液的主要阳离子为K+占78。,（三）儿童水的代谢特点,水的需要量相对较大，交换率高； 活动量大，新陈代谢旺盛； 摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质高； 体表面积相对较大，呼吸频率较快， 不显性失水较成人大,对缺水的耐受性差； 体液平衡调节功能不成熟。,1、水的生理需要,水的需要量与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境有关。 年龄愈小，每日需要量愈大。,小儿每日水的需要量,年龄 需水量（ml/Kg) 1岁 120160 13岁 100140 49岁
4、 70110 1014岁 5090,2、水的排出,主要途径：肾尿 与水的摄入量、血容量、肾功能有关； 次要途径：皮肤、肺不显性失水 与体表面积、呼吸频率、体温、环境温度、湿度、活动量等有关； 消化道粪 新生组织增长储存体内,不同年龄儿童的不显性失水,不同年龄或体重 不显性失水（ml/kg.d) 750g-1000g 82 1001-1250g 52 1251-1500g 46 1500g 26 婴儿 1924 幼儿 1417 儿童 1214,3、水平衡的调节,肾脏：正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节。当机体缺水或渗透压增高时，肾可通过减少尿量及浓缩尿液来纠正液体失衡，尿浓缩
5、最多可达每毫升含溶质1400mOsm/L，尿比重达1.035；当血渗透压过低时，肾可将尿液稀释至含溶质100mOsm/L,尿比重降至1.003。,渴感 渴感中枢位于下视丘，对血渗透压改变十分敏感，渗透压升高12即可兴奋该中枢，引起渴感；反之，即可抑制渴感。当血容量减少10时引起渴感。 抗利尿激素 细胞外液渗透压增高或降低12时，可促进或抑制ADH释放；脱水8%,ADH释放增加。,醛固酮 保钠、排钾 心钠素 排水排钠,二、水与电介质平衡失调,脱水 钾代谢异常 钙、镁代谢异常 酸碱平衡紊乱,（一）、脱水,脱水是指水分摄入不足或丢失过多所引起体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时尚有钠、钾和其他电介
6、质的丢失。体液和电介质的丢失的严重程度取决于丢失的速度和幅度，而丢失体液和电介质的种类反映了水和电介质（主要是钠）的相对丢失率。,1、脱水的程度,脱水的程度常以丢失液体量占体重的百分比来表示。因病人常有液体丢失的病史及脱水体征，在临床如病人无近期的体重记录，体重下降的百分比常可体检及询问病史估计。,儿童脱水判定标准： 皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg （占体重） 5% 5-10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁
7、烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性 尚可 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降,2、脱水的性质,脱水的性质常常反映了水和电介质的相对丢失量，临床常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。,脱水的性质分类,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,三种脱水情况体内渗透压： 等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，轻中度吐泻者；正常体质
8、儿。 水、Na+等比例丢失， 血Na+130150 mmol/L ； 特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；,1,低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻，吐泻重，病程长，长期忌盐，腹泻仅输葡萄糖； 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；,2,细胞外液渗透压下降 ADH分泌减少 肾集合管对尿液中的水回吸收减少 循环血容量减少 易发生休克,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 多见于肥胖儿，发热，出汗多，吃奶多，喝水少，治疗时输含钠液过多。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情
9、况下，脱水症较轻；但口渴、高热、尿少、烦燥不安等明显，甚至惊厥,3,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；,（二）、钾代谢异常,1、低钾血症：Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L （3.5-5.5 mmol/L） 原因： 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液； 进食少，入量不足； 肾脏缺钾时仍排钾；利尿剂、碱中毒等肾排钾增多； 钾在体内分布异常。,补液后易出现低钾： 补液血液稀
10、释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症：,低钾血症：,临床特点：神经肌肉兴奋性降低 精神：萎靡不振； 骨骼肌张力下降：腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹； 平滑肌张力下降：腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失； 心肌兴奋性增高：心律失常，心肌受损，心音低钝， 心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降； 碱中毒,2、高钾血症,血钾5.5mmol/L 病因 钾摄入过多
11、 钾由细胞内转移至细胞外，代谢性酸中毒、内分泌影响、组织细胞损伤 尿钾排出减少,临床表现,神经、肌肉症状 精神萎靡、嗜睡、尿储留、腱反射减弱或消失、严重者出现驰缓性瘫痪、甚至呼吸肌麻痹； 心律紊乱 心率减慢、心律不规则、室早、室颤，甚至心博停止； 心电图 T波高耸、P波消失、QRS波群增宽、室颤、心脏停博等。,低钙、低镁血症,低钙血症：血清 Ca+ +1.75mmol/L (7mg/dl) 正常血清 Ca+ + 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) 低镁血症：Mg+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 正常Mg+ + 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl),
12、原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙、低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低钙、低镁血症,临床表现：多在补液后出现 震颤、手足搐搦、惊厥、喉痉挛； 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；,（三）、酸碱平衡紊乱,酸碱平衡 酸碱平衡紊乱 常见的酸碱失衡类型,1、酸碱平衡,定义：酸碱平衡是指正常体液保持一定的H+浓度。 血PH正常值：7.357.45,人体调节PH值稳定的机制： A、理化缓冲机制 a、碳酸、碳酸氢盐系统 HCO3- /H2CO=20/1 血
13、PH=7.4 这是维持细胞外液PH正常的最重要一对缓冲物。 b、非碳酸氢盐系统,B、生理机制 肺脏：肺通过排出或保留CO2来调节血液中碳酸的浓度。 肾脏：通过排酸保钠来调节血PH。,2、酸碱平衡紊乱,定义：因某种因素促使HCO3-/H2CO3比值发生改变或体内代偿功能不全时，体液PH超出7.357.45的正常值范围，称酸碱平衡紊乱。,分类,分类,代偿性代谢性（或呼吸性）酸中毒或碱中毒 失代偿性代谢性（或呼吸性）酸中毒或碱中毒 代谢性酸中毒或碱中毒 呼吸性酸中毒或碱中毒,代偿性代谢性（或呼吸性）酸中毒或碱中毒 酸碱平衡紊乱发生后，机体可通过肺、肾调节使HCO3/H2CO3比值维持在20/1，即P
14、H维持在正常范围内，称为代偿性代谢性（或呼吸性）酸中毒或碱中毒。,失代偿性代谢性（或呼吸性）酸中毒或碱中毒 酸碱平衡紊乱后，机体通过肺、肾的调节，不能使HCO3-/H2CO3比值维持在20/1，即PH超出7.357.45范围，称为失代偿性代谢性（或呼吸性）酸中毒或碱中毒。,代谢性酸中毒或碱中毒 因代谢紊乱使血浆中HCO3-的量减少或增加所致的PH减增称为代谢性酸中毒或碱中毒。,呼吸性酸中毒或碱中毒 当肺呼吸功能障碍使CO2排出过多或过少，使血浆中【H2CO3或PCO2原发性增或减所致的PH减增，称为呼吸性酸中毒或碱中毒。,3、常见的酸碱失衡类型,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，能量不足，肠吸收不良 脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大
