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1、泌尿系感染诊断治疗指南,2014泌尿外科治疗诊断治疗指南,泌尿系感染诊断治疗指南,第一节 总论 一、基本定义 二、分类 三、尿路感染的诊断 四、治疗 第二节 各论 一、单纯性尿路感染 二、复杂性尿路感染 三、导管相关的尿路感染 四、尿脓毒血症 第三节 泌尿外科抗菌药物应用相关指南 一、特殊情况下的抗菌药物应用 二、泌尿外科围手术期抗菌药物应用,第一节 总论 基本定义,泌尿系感染又称尿路感染(urinar tract infection，UTI)，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。 1尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。 2细菌尿 正常尿液是无菌
2、的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状的。细菌尿定义本身包括了污染，临床根据标本采集方式不同而应用不同的“有意义的细菌尿”计数来表示尿路感染。 3脓尿 尿中存在白细胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。,第一节 总论 分类,尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。 依据两次感染之间的关系可以分为孤立或散发感染(isolated or sporadic infection)和反复发作性感染(recurrent infection)，反 复发作性感染可以进一步分为再感染（reinfection）和细菌持续存 在(bacterial pe
3、rsistence)，细菌持续存在也称为复发(relapse)。 按感染发生时的尿路状态分类： 单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等） 尿脓毒血症 男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不在本指南中）,第一节 总论 尿路感染的诊断,1症状 对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿频、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为90%。 2体检 急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。 3实验室检查 (1)尿常规检查：包括尿液物理
4、学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。应用最普遍的是尿液的干化学分析仪检查和尿沉渣人工镜检。 1)尿生化检查：其中与尿路感染相关的常用指标包括：亚硝酸盐( nitrite，NIT)：阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，尿液中细菌数105CFU/ml时多数呈阳性反应，阳性反应程度与尿液中细菌数成正比。白细胞酯酶(leukocyte esterase，LEU)：正常值为阴性，尿路感染时为阳性。,2)尿沉渣显微镜检：有症状的女性患者尿沉渣显微镜检诊断细菌感染的敏感性60%100%，特异性49%100%。应注意，尿检没有WBC不能除外上尿路感染，同时尿WBC也可见于非感染性肾疾病。 (2)尿培养
5、：治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。 1)尿标本收集 排尿标本：大多数患者可以通过排尿的方式取得合格的尿标本。 导尿标本：如果患者无法自行排尿，应行导尿留取标本。 耻骨上穿刺抽吸尿标本：仅限于不能按要求排尿（如脊髓损伤）的患者，在新生儿和截瘫患者也可以使用。 2)关于尿培养细菌菌落计数数量的说明：美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会（ESCMID）规定的尿路感染细菌培养标准为：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养10CFU/ml；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养104CFU/ml；女性中段尿培养105CFU/ml；男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本l04C
6、FU/ml。,第一节 总论 尿路感染的诊断,在此我们仍然以中国卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准为基础来制定我们的诊断标准 临床诊断的基础上，并符合下述四个条件之一即可诊断： 1）清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌数104CFU/ml、革兰阴性杆菌菌数105CFU/ml。 2）新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查（1*400）在每30个视野数中有半数视野见到细菌。 3）无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌菌数104CFU/ml、革兰阴性杆菌菌数105CFU/ml应视为尿路感染。 4）耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要
7、发现细菌即可诊断尿路感染。,第一节 总论 尿路感染的诊断,第一节 总论 治疗,1一般治疗 包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。 2抗菌药物治疗 抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据 药敏试验选择用药。可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗。 但有研究显示社区性单纯尿路感染患者中，有60%患者经验用药与最终的尿培 养结果不符。,第二节 各论 单纯性尿路感染,（一）定义 单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。 （二）临床表现 1急性单纯性膀胱炎 临床表现为尿频
8、、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。 2急性单纯性肾盂肾炎 患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。 （三）诊断 通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。,第二节 各论 单纯性尿路感染,（四）治疗 1绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 (1)短程疗法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。 (2)对症治疗。 2绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗 治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可
9、在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。,第二节 各论 单纯性尿路感染,3非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗 对仅有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物1 4日。如果用药后4872小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查，如用药1 4日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周。 对发热超过38.5、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、怀疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌内注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）完成2周疗程。 药物选择：第3
10、代喹诺酮类如左氧氟沙星等；半合成广谱青霉素，如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效；第三代头孢菌素类，如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；对社区高氟喹诺酮耐药和ESBLs阳性的大肠杆菌的地区，初次用药必须使用p内酰胺酶复合制剂、氨基糖苷类或碳青霉烯类药物治疗；氨基糖苷类抗菌药物，但应严格注意其副作用。,第二节 各论 单纯性尿路感染,4无症状菌尿(ASB)的治疗 推荐筛查和治疗孕妇或准备接受可能导致尿道黏膜出血的侵人性操作的ASB患者。不推荐对绝经前非妊娠妇女、老年人、留置导尿管、肾造瘘管或输尿管导管、脊髓损伤等患者的ASB进行治疗。 5复发性单纯性尿路感染的治疗 再感染：可考虑
11、用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（为防止肾功能损害，在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每710天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。对已绝经女性，可加用雌激素以减少复发。本疗法通常使用半年，如停药后仍反复再发，则再给予此疗法12年或更长。复发：应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物，用最大允许剂量治疗6周，如不奏效，可考虑延长疗程或改用注射用药。 6男性急性单纯性泌尿道感染 通常只需接受7天治疗方案。但合并前列腺感染，其他发热性泌尿道感染，肾盂肾炎，反复
12、感染，或怀疑存在复杂因素导致感染的成年患者，推荐使用喹诺酮类药物2周，并排除其他致感染的危险因素。,第二节 各论 复杂性尿路感染,（一）定义和分级 复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及表15-1所列1条或1条以上的因素。 表15-1 复杂性尿路感染潜在诱发因素 留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿 残余尿100ml 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤 膀胱输尿管返流或其他功能异常 尿流改道 化疗或放疗损伤尿路上皮 围手术期和术后尿路感染
13、肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷,第二节 各论 复杂性尿路感染,按照伴随疾病将其分为两类： 1尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。 2尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。 （二）临床表现 复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急、尿频、尿痛、排尿困难、腰背部疼痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热）o除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病（10%）和肾功能衰竭。复杂性尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症，二是肾功能衰竭。,第二节 各论 复杂性尿路感染,（
14、三）诊断 1病史采集（推荐）复杂性UTI的病史采集包括：尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和（或）下腹部痛等；全身感染症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。 2体格检查（推荐） 3辅助检查 (1)尿常规（推荐）； (2)尿培养（推荐）； (3)血液检查（可选）：血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液学检查。当患者出现脓毒血症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验。 (4)影像学检查（可选）,
15、第二节 各论 复杂性尿路感染,（四）治疗 1抗菌药物治疗 推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物 。对于有症状复杂尿路感染的经验性治疗需要了解可能的病原菌谱和当地 抗菌药物的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包 括对肾功能的评估）。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结 果随时进行修正（表15-2）。,第二节 各论 复杂性尿路感染,推荐用于初始经验治疗的抗菌药物 喹诺酮 氨基青霉素加BLI 头孢菌素（2代或3a代） 氨基糖苷类 霉素氨丁三醇 推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物 氟喹酮（如果未被用于初始治疗） 脲基青霉素（哌拉西林）加BLI 头孢菌素
16、(3b代) 霉素氨丁三醇 碳青霉烯类抗菌药物 联合治疗： 氨基糖苷类+BLI 氨基糖苷类+氟喹诺酮 不推荐用于经验治疗的抗菌药物 氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林 甲氧苄啶一磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时） BLI=-内酰胺酶抑制剂,表15-2经验治疗的抗茵药物选择,第二节 各论 复杂性尿路感染,一般推荐治疗714天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为7天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。根据临床情况，疗程有时需延长至21天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。对于复杂性UTI患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。 复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，也可选择-内酰胺酶抑制剂复合制剂、2代或3a代头孢菌素、或者氨基糖苷类，磷霉素氨丁三醇对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎
