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1、急危重症抢救处理原则,信阳市第四人民医院内一科 韩文杰,学习内容,急性左心衰竭 感染性休克 急性中毒,急性左心衰 急性严重的心肌损害和(或)突然加重的负荷,使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或慢性心衰急剧恶化,主要表现为急性肺水肿和(或)心源性休克。,急性左心衰竭常见于,急性广泛心肌梗塞 严重高血压 心肌病 重度二尖瓣狭窄 严重快速性心律失常,急性左心衰常见病因,慢性左心衰急性加重 急性心肌坏死和或损伤：急性冠脉综合症、急性重症心肌炎、围生期心肌病、药物所制的心肌损伤。 急性血流动力学障碍：急性瓣膜病、高血压危象、主动脉夹层、心包压塞、急性舒张性心衰,急性左心衰的病理生理机制,急
2、性心肌损伤和坏死 血流动力学障碍 神经内分泌激活 心肾综合症 慢性心衰的急性失代偿,早期表现,原来心功能正常者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加1520次/分可能是左心功能降低的最早征兆 继续发展可出现劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难、 左心增大、闻及舒张早期或中期奔马律、p2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音提示已有心功能障碍,急性加重期,突发严重呼吸困难，强迫坐位，大汗，烦躁，咳大量粉红色泡沫样痰。听诊双肺遍布湿啰音，可闻及哮鸣音，第一心音减弱，有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。甚至可出现心源性休克。,记性左心衰的实验室辅助检查,心电图 胸部x线检查 超声心动图 动
3、脉血气分析 常规实验室检查 心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） 心肌坏死标志物,BNP/NT-proBNP,Bnp400ng/L或NT-proBNP1500ng/L,阳性预测值90% 与基线水平相比，治疗后下降30%，提示治疗有效，若未下降或下降幅度不够，甚至升高，提示治疗效果差。,急性左心衰处理原则,1、患者取坐位或半卧位，以减少回心血量 2、高流量鼻导管或面罩吸氧，增加供氧 3、应用镇静剂如吗啡或哌替啶 4、快速利尿，可用呋塞米或利尿酸钠 5、应用血管扩张剂，如硝普钠或硝酸甘油，可联用多巴胺,急性左心衰处理原则,6应用强心剂，如毛花苷丙或毒毛旋花子
4、苷 7可使用茶碱类药物 8其它措施如应用糖皮质激素，危急时可静 脉放血 9两肺湿啰音和哮鸣音监测和各项生命指标监测及血压、尿量监测 10进行心电监护、心电图检查和电解质监测,急性左心衰竭的治疗,强调尽快确诊，尽快有效治疗。 1. 患者坐位，双腿下垂。 2. 吸氧 高流量吸氧，并在氧气滤瓶中加入酒精等消泡剂。 3. 吗啡 最为快捷有效的药物。其主要作用是扩张小血管，并使病人镇静。510mg静脉缓注，老年人和肺病患者慎用。 4. 利尿剂 应用静脉速尿推注，可重复给药。,急性左心衰竭的治疗,5. 血管扩张剂 重点为硝普钠的应用。硝普钠起效迅速，代谢也很快，便于调整剂量，在急性左心衰的治疗中占有重要地
5、位。应用时根据血压调节滴速，使收缩压维持在100mmHg左右；同时要注意避光。 6. 洋地黄制剂 要注意其适应症和禁忌症：最适于伴有快速心室率的房颤患者发生的左室收缩性心衰；在急性心肌梗死的头24小时，洋地黄类药物是禁忌；单纯二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄药物无效；单纯舒张性心衰，洋地黄类药物无效。,急性左心衰竭的治疗,7. 氨茶碱 可缓解支气管痉挛，并有正性肌力和利尿作用。 8. 其他 轮流结扎四肢，有一定作用，但在目前较少应用。,感染性休克,定义,感染性休克： 细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起的急性循环功能不全，是内因、外引和医源性因素构成致病网络，机体由SIRS、严重败血症发展
6、为MODS过 程的急性循环衰竭，病死率40。 多脏器功能不全(multiple organ dysfunction),病因,常见于革兰阴性杆菌的感染，少数见于革兰阳性菌感染,临床表现,休克代偿期：脏器低灌注 神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤 实验室：高乳酸血症、低氧血症 休克失代偿期：脏器功能不全 皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、 SBP/DBP下降 难治性休克：多脏器功能衰竭 治疗困难,诊断,休克的早期诊断 1.病史：创伤、大出血、严重感染、过敏史、心脏病史； 2.出汗、兴奋、心率加快、脉压差小、尿少等症状，应疑有休克； 3.若血压已下降、神志已淡漠、反应已迟钝表明已进入休克
7、失代偿期。,诊断,有明确的感染灶； 有全身炎症反应存在； 收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药物维持 伴有器官组织的低灌注，如尿量小于30ml/小时，或有急性意识障碍等； 血培养可能有致病微生物生长。,处理原则,1患者取仰卧位，吸氧 2补充血容量，原则为先盐后糖、先晶体后胶体， 注意监测尿量、比重和中心静脉压 3纠正酸中毒，可用5%碳酸氢钠 4改善微循环，可用多巴胺、山莨菪碱、酚妥拉明注意监测血压 5抗内毒素和炎性介质治疗,早期复苏-1,一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6h内达到复苏目标： 中心静脉压（CVP）8-12
8、cmH20 平均动脉压=65mmHg 尿量=0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度（Scv02或Sv02）=0.70,早期复苏-2,若液体复苏后cvp达812cmH20，而Scv02或Scv02仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上。 和（或）输注多巴酚丁胺（最大剂量至20g/kg/mon）以达到上述复苏目标。,病原学诊断,抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养。 为了确定感染源和致病原体，应迅速采用诊断性检查，如影像学检查和可疑感染源取样。,抗生素治疗,诊断严重感染后1h以内，立即给予静脉抗生素治疗。 早期经验性抗感染应根据社区或医院微生物流行病学资料
9、，采用覆盖可能致病微生物的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的穿透性。,抗生素的治疗,为阻止细菌耐药降低药物毒性，减少花费，应用抗生素4872h后根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。疗程一般710天。,控制感染源,评估和控制感染灶 根据患者的具体情况，选择适当的感染控制手段 若感染灶明确，应在复苏开始同时，尽可能控制感染源。,液体复苏治疗,复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液， 对疑有低容量状态的严重感染者，应进行快速补液实验，即在30min内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液，同时根据患者的反映和耐受性来决定再次给与快速补液实验。,
10、升压药的应用,如果充分的液体复苏仍不能回复动脉血压和组织灌注，有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注。 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药 小剂量的多巴胺对严重感染者无肾脏保护作用,强心药的应用,充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送。,糖皮质激素的应用,对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化可的松200300mg/d，分34次或持续给药，持续7d
11、。 每日氢化可的松剂量不高于300mg 无休克的全身性感染患者，不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者，可继续应用维持量或给予冲击量。,血液制品的应用,一旦组织低灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等，若血红蛋白70g/L时，应输注红细胞悬液，使血红蛋白浓度达到7090g/L 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾功能衰竭者。 没用明显出血和有创操作时，没有必要常规输注冰冻新鲜血浆（FFP）以纠正凝血异常。,血液制品的应用,不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染休克 血小板计数50109/L,感染所致ALI和（或）ARDS的机械通气,ALI和（或）A
12、RDS患者应避免高潮气量和高气道平台压，早期应采用较低的潮气量（如理想体重下6ml/kg），使吸气末平台压不超过30cmH2O。 采用小潮气量通气和限制气道平台压力，允许动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于正常，即达到允许性高碳酸血症。 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压（PEEP）。,感染所致ALI和（或）ARDS的机械通气,应用高吸氧浓度或高气道平台压通气压的(ARDS)患者，若体位改变无明显禁忌可采用俯卧位通气。,控制血糖,严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L。可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平，早期应每隔3060min测定一次血糖，稳定后每4
13、h测定一次。,肾脏替代治疗,并发急性肾功能衰竭时，持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析疗效相同，但对于血流动力学不稳定的全身性感染者，持续血液滤过能够更好地控制液体平衡。,应激性溃疡的预防 深静脉血栓的预防 和患者家属的沟通,处理原则,6强效广谱抗生素的应用 7大剂量短疗程糖皮质激素的应用 8抗DIC治疗，可应用肝素 9其它：可试用纳洛酮、亚冬眠疗法 10各项生命指标监测和动脉血气分析测定,治 疗,2002年10月欧洲危重病学会、美国危重病学会和国际感染论坛在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议拯救全身性感染运动。2004年，全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及
14、治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。2006年，为进一步落实指南在临床的应用，提炼出明确降低病死率的核心的几项内容，形成一个联合治疗的套餐，称之为“感染的集束化治疗”（sepsis bundle）。,治疗,感染的集束化治疗（sepsis bundle） 6小时复苏集束化治疗： 6h内达到复苏目标： 中心静脉压（CVP）812mmHg； 平均动脉压65mmHg； 尿量0.5ml/kg/h； ScvO2或SvO270%。,治疗,确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施： 血清乳酸水平测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗； 如果有低血
15、压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg； 持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。 时间紧迫，尽可能在12小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”,治疗,24小时集束化治疗内容： 积极的血糖控制，150mg/dl； 小剂量糖皮质激素的应用； 机械通气患者的平台压30cmH2O； 重组活化蛋白C的使用。 “白银24小时”,急性中毒,概念,急性中毒是由短时间内吸收大量毒物引起，发病急，症状严重，变化迅速，如不积极
16、治疗，可危及生命；,临床表现,1、皮肤黏膜表现 2、眼球表现 3、神经系统表现 4、呼吸系统表现,5、循环系统表现 6、泌尿系统表现 7、血液系统表现 8、发热,处理原则,1患者取仰卧位 2紧急复苏治疗，呼吸循环支持和降颅压 3终止毒物接触，撤离中毒环境 4清除口腔内毒物，脱去衣服，冲洗皮肤和眼部 5应用解毒药。安眠药中毒可应用纳洛酮，一氧化碳中毒可实施高压氧治疗,处理原则,6清除胃内毒物，可催吐与洗胃 7清除肠道毒物，可用吸附剂、导泻、全肠道灌洗 8促进已吸收毒物排出，可强化利尿和改变尿液酸碱度，可行血液透析或血液灌流 9对症支持和预防并发症，留置尿管 10各项生命指标及电解质监测,治疗,1立即终止毒物接触 2紧急复苏和对症支持治疗 3清除体内尚未吸收的毒物 4促进已吸收毒物排出 5解毒药 6预防并发症惊厥时，保护患者避免受伤；卧床时间较长 者，要定时翻身，以免发生坠积性肺炎、压疮或血栓栓塞性疾患等。,少见中毒的治疗 （1）二巯丁二钠（so
