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1、已婚育龄妇女计划生育优质服务需求调查问卷,林西县人口和计划生育局 张忠义 科技股邮箱： 电话04765805560；5805700,地址 县、 乡、镇（街道）、 村（居委会） 样本点编码： 调查员签名: 开场白您好！为提高生殖健康服务工作的质量，我们希望了解您在这方面的一些想法、意见和建议。您所提供的信息，不仅与您自身的利益密切相关，同时也是对计划生育工作的支持与贡献。对于调查中所涉及到的您个人的隐私，我们将负责保密。感谢您的参与和配合！,第一部分:基本情况： A01出生年月: _年_月 A02受教育程度:不识字或很少识字1 小学2 初中3 高中/中专/技校4 大专及以上5 A03户口性质:非
2、农业户口1 农业户口2 其他（请注明 ）3 A04婚姻状况:初婚1 再婚2 离婚3 丧偶4 A05您目前从事何种性质的劳动？农业劳动1 非农业体力劳动2 非农业脑力劳动3 家务劳动4 未从事任何劳动5 A06您生育过几个孩子？ _个离婚丧偶跳问,第二部分:避孕情况： B01您目前是否采取避孕措施？采取1 未采取2跳问 B02您目前采取哪种避孕措施？口服避孕药1 避孕针2 避孕套3 外用药4 皮下埋植5跳问B05 宫内节育器6跳问B05 女性绝育7跳问B05 男性绝育8跳问B05 其他避孕措施9跳问B05 B03您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具？能1 不能2 B04您希望通过什么途径获得
3、避孕药具？计生人员送药具上门1 到计生服务站免费领取2 到药具零售点购买3 到自动售套机购买4 其他(请注明,B05您对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度如何？非常了解1 比较了解2 一般了解3 不太了解4 完全不了解5 B06您现在采取的这种避孕措施是由谁决定的？自己1 配偶2 夫妻共同选择3 其他家庭成员4 专业技术人员5 计划生育管理人员6 其他人员(请注明_)7 第三部分:生殖健康/计划生育知识需求 C01您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？（复选）计划生育政策法规1 青春期保健2 新婚期保健3 优生优育4 避孕节育5 更年期保健6 常见妇科病防治7 男性生殖保健8 性
4、病/艾滋病防治9 心理健康10 其他(请注明_11,C02您最希望获得哪方面的计划生育生殖健康知识？计划生育政策法规1 青春期保健2 新婚期保健3 优生优育4 避孕节育5 更年期保健6 常见妇科病防治7 男性生殖保健8 性病/艾滋病防治9 心理健康10 其他(请注明_)11 C03您希望通过以下哪些途径获得计划生育生殖健康知识或信息？（复选）宣传图画1 报刊杂志2 看电视/VCD3 听讲座4 计生人员登门宣传5 电话咨询6 面对面咨询 7 网上查询8 其他(请注明_)9 C04您最希望通过哪种途径获得计划生育生殖健康知识？宣传图画1 报刊杂志2 看电视/VCD3 听讲座4 计生人员登门宣传5
5、电话咨询6 面对面咨询 7 网上查询8 其他(请注明_)9,C05目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能满足您的需要？能满足1 基本能满足2 不能满足3 第四部分:生殖健康/计划生育服务需求 D01您希望在计划生育生殖健康方面获得哪些服务？（复选）政策法律咨询1 生殖健康咨询2 定期健康检查3 妇科病普查4 孕情与避孕措施检查5 产前产后检查与访视6 儿童计划免疫7 性病艾滋病防治8 其他(请注明_)9 D02您希望到哪些服务机构获得计划生育生殖健康服务？（复选）乡级计生技术服务机构1 乡级医院2 县计生技术服务机构3 县级医院4 县级妇幼保健中心5,D03您是否愿意参加单位/社区组织的生
6、殖健康检查？愿意1 不愿意2 无所谓3 D04你们单位/社区多长时间组织一次生殖健康检查？三个月1 半年2 一年3 不定期4 不知道5 D05您认为多长时间进行一次生殖健康检查较好？三个月1 半年2 一年3 无所谓4 D06您去过本乡/镇/社区的计生技术服务机构吗？去过1 没去过2跳问E01 D07您认为本乡/镇/社区计生技术服务机构开展咨询服务的质量如何?开展得较好1 开展了但质量不高2 没开展 3 不了解这方面的情况4,D08您认为本乡/镇/街道的计生技术服务机构在哪些方面需要改进？（复选）服务态度1 业务水平2 检查和治疗设施 3 收费合理性4 卫生状况5 其他(请注明_)6 第五部分:
7、生殖健康/计划生育培训需求 E01您需要人口学校为您提供下列哪些方面的培训？（复选）计划生育政策法规1 青春期保健2 新婚期保健3 优生优育4 避孕节育5 更年期保健6 常见妇科病防治7 男性生殖保健8 性病/艾滋病防治9 心理健康10 实用生产生活技术11 其他(请注明_)12 E02您喜欢下列哪些培训方式？（复选）教师授课1 座谈会2 观看录像带或VCD3 阅读有关报刊书籍4 以会代训5 其他(请注明_)6,E03您希望由谁来进行培训？村级人员1 乡级人员2 县级人员3 其他人员(请注明_)4 E04您希望在什么地点接受培训？人口学校1 工作单位2 其他(请注明_)3 E05您觉得一天当中
8、什么时间培训比较合适？上午1 下午2 晚上3 其他(请注明_)4 E06您觉得多长时间培训一次比较合适？半年1次1 3个月一次2 2个月一次3 1个月一次4 根据需要不定期培训5 E07您觉得每次培训多长时间比较合适？半小时以下1 1小时2 1个半小时3 2个小时以上4 。 调查到此结束，谢谢您的合作！,已婚育龄妇女计划生育优质服务需求调查问卷填表说明 一、问卷填写的基本要求 1、调查表应使用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔填写，数字一律用阿拉伯正体（1234567890）书写。字迹必须端正清楚，易于辨认。问卷应保持整洁。 2、问卷中每个问题的答案都对应相应的答案代码，请在与答案对应的答案代码上画。需要
9、填数量和年月的答案，用阿拉伯数字正体书写。按要求跳过不问的问题，一律空填。,3、问卷中注明“复选”的可以选一项或一项以上，未注明的一律为单选。 4、年月的填写。问卷中涉及“年月”的项目，均指阳历。阴历的月份加1即可 5、如果选填了问卷中的“其他（请注明 ）”一项，则除了要填写相应的代码外，具体内容填。6、调查可采用问答或自填式,问答式调查过程中可以对备选答案进行提示。 二、问卷封面的填写 1、地址：被调查乡镇、村(居) “地址”。 2、样本点编码：由各项目县自行编码。 3、调查员签名：调查前填写。 4、调查员编号：按在现场调查前所指定的调查员编号填写。,三、问卷填写说明问卷的调查对象为调查时在
10、样本点内居住的所有已婚育龄妇女(含流入的已婚育龄妇女)。 A01、出生年月：指被调查者的出生年份和月份。 A02、受教育程度：指按照国家教育体制，被调查者接受教育的最高学历。 A03、户口性质：指被调查者的户口性质。按户口簿上常住户口的农业、非农业性质据实圈填“1”或“2”。取消了农业户口和非农业户口的地区，圈填“3”，并在横线上注明取消前的户口性质。 A04、婚姻状况：本调查中，婚姻的界定包括法律婚姻（履行结婚登记手续）和事实婚姻（未履行结婚登记手续，但被家庭、社会承认的婚姻）两类。对于事实婚姻中尚未怀孕生育者按未婚填写，已经怀孕或已经生育的一般按初婚填写。,A05、您目前从事何种性质的劳动
11、？如果被调查者同时从事两种以上的劳动类型，则选择其一年中从事时间校长，或作为其主要经济来源的一种。 A06、生育过几个孩子：只包括亲生的孩子，不含收养、抱养的。答完此题后离婚和丧偶的被调查者跳问 第三部分，避孕情况只调查当前有偶的已婚育龄妇女。 B01、目前是否采取避孕措施?调查时应强调“目前”。对目前采取避孕措施的继续询问相关情况，否则跳问第三部分。 B02、目前采取哪种避孕措施?对目前避孕的夫妇，询问正在使用的具体方法。如果同时使用两种方法，选择被调查者使用较多，或有效性较高的一种填写。圈填“5-9”项的跳问B05。,B03、您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具？根据情况据实圈填。 B
12、04、您希望通过什么途径获得避孕药具？由被调查者选择1种。 B05、对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度?调查人员要求被调查对象说出其目前采取的避孕措施的副作用或特点，根据被调查对象的回答判断其了解程度属于哪种情况。 “非常了解”：能非常准确、完整的说出目前采取的避孕措施的副作用或特点。 “比较了解”：能比较准确、完整的说出目前采取的避孕措施的副作用或特点。 “一般了解”：只能说出一两条副作用或特点。 “不太了解”：知道一点儿，试图说出，但表达不准确。 “完全不了解”：直接说“不知道”或“不了解”。,B06、您现在采取的这种避孕措施是由谁决定的？目前的避孕方法在开始使用时是由谁选择或
13、推荐的。 C01、您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？复选题，可选多个答案。 C02、您最希望获得哪方面的计划生育生殖健康知识？在C01的各项中最希望获得的一项。 C03、您希望通过以下哪些途径获得计划生育生殖健康知识或信息？复选题，可多选。 C04、您最希望通过哪种途径获得计划生育生殖健康知识？在C03的选择中最希望的一种途径。,C05、目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能满足您的需要？根据实际情况圈填。 D01、您希望在计划生育生殖健康方面获得哪些服务？复选题，圈填被调查者希望在计划生育生殖健康方面获得的服务项目。 D02、您希望到哪些服务机构获得计划生育生殖健康服务？复选题，
14、圈填被调查者希望获得计划生育生殖健康服务的机构。 D03、您是否愿意参加单位/社区组织的生殖健康检查？指被调查者是否愿意参加所在单位或社区组织的生殖健康检查。 D04、你们单位/社区多长时间组织一次生殖健康检查？根据实际情况圈填。,D05、您认为多长时间进行一次生殖健康检查较好？指被调查者希望多长时间进行一次生殖健康检查。 D06、您去过本乡/镇/社区的计生技术服务机构吗？根据实际情况圈填。 D07、您认为本乡/镇/社区计生技术服务机构开展咨询服务的质量如何? 根据实际情况填。 D08、您认为本乡/镇/街道的计生技术服务机构在哪些方面需要改进？复选题，可多选。 E01、您需要人口学校为您提供下列哪些方面的培训？复选题，被调查者希望人口学校提供的培训内容。,E02、您喜欢下列哪些培训方式？复选题，被调查者希望的培训方式。 E03、您希望由谁来进行培训？被调查者希望由谁进行培训。 E04、您希望在什么地点接受培训？被调查者希望的培训地点。 E05、您觉得一天当中什么时间培训比较合适？被调查者认为的比较合适的培训时间。 E06、您觉得多长时间培训一次比较合适？被调查者希望的培训频率。 E07、您觉得每次培训多长时间比较合适？被调查者认为的适中的培训时长。,
