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1、甘肃省张掖市宏能煤业有限公司花草滩煤矿“96”重大其他事故调查报告2012年9月6日18时06分，甘肃省张掖市宏能煤业公司花草滩煤矿副立井井筒套内壁作业过程中，距井底236.4米处的辅助盘发生倾斜、侧翻，导致在两个辅助盘上作业的10名工人坠井后全部遇难,直接经济损失501.468万元。事故发生后，甘肃省张掖市宏能煤业有限公司向当地政府及有关部门报告了事故情况。甘肃省安全生产监督管理局和甘肃煤矿安全监察局接到事故报告后，立即向甘肃省委、省政府和国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局报告了事故。2012年9月8日，按照生产安全事故报告和调查处理条例、煤矿安全监察条例等规定，由甘肃煤矿安全监察
2、局牵头，会同甘肃省安全生产监督管理局、甘肃省监察厅、甘肃省公安厅、甘肃省总工会和张掖市政府及相关部门，并邀请甘肃省人民检察院参加，依法成立了甘肃省张掖市宏能煤业有限公司花草滩煤矿“96”重大事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组通过救护队现场侦察报告、调查取证、技术认定和综合分析，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和相关责任人的处理建议，并制定了防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位概况（一）建设单位概况张掖市宏能煤业有限公司隶属甘肃丰汇矿业有限责任公司，该公司为民营企业，注册资金为3亿元，企业法定代表人牟守权，经营以煤炭、选煤为主的企业。目前正在
3、建设的项目有花草滩煤矿、花草滩选煤厂，是张掖市招商引资重点项目。其中花草滩煤矿位于张掖市山丹县，距山丹县城约43km，行政划分属山丹县老军乡。（二）施工单位概况黑龙江龙煤矿山建设有限公司在黑龙江省鸡西市注册，资质等级为矿山工程施工总承包一级。主要经营范围有矿山施工、工厂生产设施、设备的施工与安装（锅炉除外）、房屋工程建筑等。花草滩煤矿建设项目由黑龙江龙煤矿山建设有限公司二十二处施工。（三）监理单位概况煤炭工业济南设计研究院有限公司在山东省济南市注册，于2002年7月16日经建设部审查核定为监理甲级资质，监理范围覆盖矿山、房屋建筑、市政、电力、机电安装等。（四）建设项目概况花草滩煤矿为新建矿井，
4、该建设项目经甘肃省发展和改革委员会批准立项，由煤炭工业济南设计研究院设计，矿井开采方案初步设计经甘肃省发展和改革委员会批准，矿井开采方案初步设计安全专篇经甘肃煤矿安全监察局批准，并办理了环评等有关手续，采矿许可证证号：C6200002011031110111190，有效期为2011年3月22日至2027年2月22日。通过公开招标，确定了建设项目工程施工单位和监理单位。该项目于2012年3月22日开工建设。花草滩煤矿建设工程有五个工程项目部，其中花草滩煤矿主、副井掘砌工程项目由黑龙江龙煤矿山建设有限公司二十二处承建，监理项目由煤炭工业济南设计研究院有限公司负责，由甘肃省煤炭质量监督管理站负责工程
5、质量监督。花草滩煤矿设计可采储量为4710.96万吨，设计生产能力90万吨年，设计服务年限为40.3年。设计采用双立井开拓方式，冻结法施工，设计主井深531米,净直径5.5米；副井深549米,净直径6.5米.采用中央并列式通风方式，主井进风，副井回风。（五）事故地点概况事故发生在副井筒距井口211.6米的2层辅助盘至448米的井底内。副立井采用钢筋混凝土浇筑支护。冻结段采用外壁内壁双层加强支护，外壁掘砌和基岩段掘砌均采用自上而下短段掘砌混合作业方式，断面净直径7.5 m，钢筋砼浇注厚度1m。截止2012年8月7日已施工448m，当日开始套内壁作业施工，采用金属块模倒模法，内壁钢筋砼浇注的作业方
6、式，事故发生前，已从井底向上施工236.4米，套内壁后净直径6.5m。地面架设局扇，自井口向下压风至205米处，以下无供风设施。副立井采用多绳提升，副井北南两侧各安设主、副绞车单钩提升。副绞车提升人员、模板和下放钢筋等材料，主绞车下放砼，井底积有4米深的养护淋水。副井井下吊盘直径6.2m，层间距4m,用10根（中间4根、周围6根）250槽钢焊接连接，稳绳兼罐道绳4根。为加快施工进度，施工方在吊盘底部连接两个辅助盘，吊盘-上辅助盘-下辅助盘均使用4根钢丝绳软连接。上辅助盘距离吊盘10米，用于绑扎钢筋、组模和放砼，下辅助盘距离上辅助盘10.3米，用于卸模和洒水养护，多项施工工艺同时作业。吊盘安设有
7、1部矿用防爆通讯电话机4个信号器。上辅助盘通过10米长的铁丝与吊盘信号器连接作为上辅助盘的信号装置。提升模板时，用4根钢丝绳固定装模板的吊筐四角，通过一根长12米的钢丝绳与吊桶底部连接。提升时吊桶带动吊筐上升，通过上辅助盘的南侧提升孔到达上辅助盘。2012年8月21日，该立井发生过一起吊筐刮擦辅助盘的涉险事故，8月23日召开班前会口头要求在用吊筐提升模板前井下信号工必须先电话通知井口信号房。（六）事故发生前监管情况1.山丹县人民政府及相关部门履职情况山丹县安全生产监督管理局今年以来对花草滩煤矿专项整治检查9次，下达执法文书4份。今年山丹县人民政府组织召开全县安全生产工作会1次，召开全县安全生产
8、委员会（扩大）会议5次，县安监局、安委办召开煤矿安全专题会议8次。山丹县政府、县政府办公室安排煤矿安全生产工作发文15份；安监局、安委办安排煤矿安全生产工作发文12份。2.张掖市人民政府及相关部门履职情况张掖市安全生产监督管理局对花草滩煤矿共检查6次，下达执法文书4份，查出隐患20条。张掖市今年共召开市委常务会、市政府常务会、全市安全生产工作会议、市安委会扩大会议专题会议12次。市委对煤矿安全生产方面下发文件3份，市政府对煤矿安全生产工作下发文件11份，市安委会对煤矿安全生产工作下发文件1份，明电2份，市安委会办公室转发文件17份，明电6份。张掖市安全生产监督管理局今年对煤矿安全生产工作共下发
9、文件14份，张掖市煤管局下发、转发文件52份，传真1份。二、事故发生经过及抢险救援情况（一）事故发生经过2012年9月6日11时30分，施工队长李武斌组织召开班前会，参加班前会的人员有班长刘占发（兼辅助盘信号工）、工人张艳清（吊盘信号工）、盛五盈（放料工）、韩世峰、李涛、王具芳、姬大伟、周世军、田旭、陈永祥、曹伟欣、吕彦辉、乔百柱、刘世金、马培军、郭增良、王建业、张雄、杨振亮共19人。会后施工人员相继入井到达吊盘，班长刘占发安排张艳清、盛五盈2人在吊盘发信号和放砼，刘占发、韩世峰、李涛、王具芳、姬大伟、曹伟欣、乔百柱、刘世金、郭增良、王建业、张雄、杨振亮12人在上辅助盘组模，吕彦辉、田旭、陈永
10、祥、周世军、马培军等5人在下辅助盘拆模板，随后施工人员进入各自岗位开始作业。17时左右，刘占发安排盛五盈下到上辅助盘帮助组模，张艳清一人在吊盘发信号兼放砼。18时，刘占发在未给井口信号房打电话的情况下，直接发快提信号给井口信号房提升装有模板的吊筐，绞车运行后刘占发又连续发了2次快提信号，在吊筐接近提升孔时速度突然加快，摇摆上升的吊筐挂住上辅助盘并使之倾斜，同时带动下辅助盘倾斜。在上辅助盘的刘占发发现异常立即发出停车信号，并和韩世峰、李涛、王具芳、郭增良、王建业、张雄、杨振亮等7人爬到绑扎好的钢筋架和安装好的模板上。井口信号工石晓娟接到急停信号后，马上给绞车房发了慢提和急停的信号（施工方规定绞车
11、运行后要停车必须先发慢提信号后发急停信号），绞车司机马小建接到信号后立即停车，但此时吊筐已经挂带辅助盘向上运行了7-8米，致使上、下辅助盘倾斜侧立，导致未挂安全带在上辅助盘的5名工人和下辅助盘的5名工人坠落井底。（二）抢险救援过程事故发生后张艳清立即发出事故信号，井口信号工石晓娟接到信号后，立即向项目经理刘金山与安全经理张广发汇报，刘金山和张广发接到事故报告后，立即组织人员赶赴事故现场，使用主提升绞车将井下被困的9人救出。矿方按照规定向山丹县煤炭安全生产监督管理局汇报事故，山丹县煤炭生产监督管理局按照程序逐级上报了事故。山丹县委、县政府和张掖市委、市政府接到事故报告后，立即启动了应急救援预案。
12、县委县政府领导带领相关部门人员赶赴事故现场指挥抢险救援工作。张掖市委书记陈克恭、代市长黄泽元、副市长成广平带领相关部门负责人第一时间赶赴事故现场，立即成立了抢险救援指挥部，指挥救援工作。接到事故报告后，甘肃省委书记，省委副书记、省长刘伟平，副省长刘永富和虞海燕分别做出重要批示。甘肃煤矿安全监察局局长张家渔、副局长程国珍和甘肃省安全生产监督管理局局长贠建民、副局长苟小弟带领人员第一时间赶赴事故现场指导抢险救援工作，及时传达省委、省政府领导重要批示。国家煤矿安全监察局副局长王树鹤也赶赴事故现场指导救援，并对当前煤矿安全生产做了重要指示。通过紧张有效地科学施救、全力搜寻，至9月8日1时15分，10名
13、遇难矿工的遗体全部找到并打捞升井，事故救援结束。（三）遇难人员名单序号姓名性别民族年龄工种籍贯伤亡程度安全教育情况1盛五盈男汉46掘进工河南省孟津县死亡本矿教育2吕彦辉男汉39掘进工黑龙江省宾县死亡本矿教育3周世军男汉48掘进工河南省孟津县死亡本矿教育4马培军男汉35掘进工甘肃省天水市死亡本矿教育5曹伟欣男汉42掘进工河南省伊川县死亡本矿教育6田 旭男汉38掘进工甘肃省山丹县死亡本矿教育7陈永祥男汉44掘进工甘肃省山丹县死亡本矿教育8姬大伟男汉50掘进工河南省孟津县死亡本矿教育9乔百柱男汉42掘进工黑龙江省依兰县死亡本矿教育10刘世金男汉46掘进工四川省三台县死亡本矿教育救援结束后，山丹县人民
14、政府认真开展事故善后工作，抽调各部门负责人成立事故善后处理组，包户耐心细致地做安抚工作，及时按照国家相关政策落实善后处理及赔偿工作，保持了社会稳定。三、事故性质、类别和原因（一）事故性质、类别经过调查取证、救护队现场侦察，技术认定和综合分析，认定该起事故是一起责任事故，类别为其他事故。（二）直接原因副井套内壁施工作业过程中，信号工误传信号，在提升装有模板的吊筐时，吊筐挂带上辅助盘南侧提升孔上升，导致两层辅助盘倾斜侧立，致使在辅助盘上作业的10名工人坠井。（三）间接原因1. 技术管理薄弱。施工方未严格按照设计组织施工，变更施工组织设计未按程序上报。加装辅助盘套内壁作业未编制作业规程，安全技术措施
15、的编制存在缺陷，技术措施审核审批把关不严。两层辅助盘、吊筐及其连接装置为施工方自行加工，对施工工艺和设备设施的安全可靠性考虑不够，对卸模、安模、绑扎钢筋、注砼等多项施工工序平行作业可能产生的事故隐患认识不到位。提升模板时吊筐未直接与绞车钢丝绳钩头连接，而是违章与吊桶底部连接，提升时不可避免发生摇摆。提升孔未采用喇叭口导向，在吊筐提升摇摆时不能纠偏。未及时调整安全带生根位置，任由作业人员安全带无根施工。2. 提升信号不可靠。未按照规定在辅助盘设置声光信号，辅助盘信号工用铁丝拉打吊盘信号器时无法判断所发出信号的准确性。井下无直接发给绞车司机紧急停车的信号，导致吊筐顶到吊盘时不能立即停车。套壁作业时吊盘上升活动频繁，绞车的深度指示器标识的吊盘位置随时变化调整，导致绞车司机对吊盘的所在位置判断不准确，井下吊盘未安设视频探头，绞车司机只能听从信号开停绞车，无法完整了解吊桶及吊筐通过提升孔的运行状态。3. 安全管理制度落实不到位。施工单位未严格落实安全主体责任，在井下作业现场未按照规定安排专职安全员和信号工，未严格落实
