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1、子宫下段剖宫产术 内蒙古通辽市医院手术麻醉科 李晓晶 宋大伟 二一三年二月 剖宫产术 ( cesarean section) 是经腹切开完整的子宫壁娩出能存活的胎儿及其附属物的手术。它不包括 28孕周前施行的剖宫取胎 术及取出已破裂子宫 或腹腔妊娠胎儿的剖 腹产术。 是目前应用最广的剖宫产术,也是比较理想的术式,手术易于掌握,并发症少,虽需要稍推离膀胱,但极少损伤。子宫下段切口易于缝合,且可利用腹膜反折遮盖,起到防止腹腔感染及粘连的作用,它兼有古典式剖宫产术及腹膜外剖宫产术的优点,同时又弥补了他们的缺点 子宫下段剖宫产术 解剖位置 子宫位于骨盆中央,呈倒置的梨形,是产生月经和孕育胎儿的空腔器官
2、。前与膀胱后于直肠相邻,分为子宫体、子宫底,子宫底两侧为子宫角,与输卵管相通,下部为子宫颈,宫体与宫颈之间最狭窄的部分为子宫狭部,在非孕期长约 1cm,妊娠后期形成子宫下段,长约 710cm. 输卵管 适应证 剖宫产指征掌握恰当与否,是衡量产科工作水平的重要标志。 产科情况复杂,有些指征很明确称绝对指征,如中央性前置胎盘、骨盆狭窄、产道梗 阻等。而有些情况需仔细权衡方能做出判断。总的原则是当分娩不可能经阴道完成,或经阴道分娩对母、婴将有危险时应选择剖宫产。 1.绝对指征 (1)骨盆狭窄:骨盆经内、外测量其入口、中腔或出口中度以上狭窄者。 (2)头盆不称:是指骨盆径线在正常范围,但胎儿过大或胎头
3、与骨盆比例不 相适应而使产程受阻,是目前剖宫产的主要指征。 (3)横位:如横位无法纠正,待胎儿能存活时应选择性剖宫产。 (4)软产道异常:因软产道异常而行剖宫产者较少见,但主要有下列情况: 软产道梗阻,宫颈、阴道或外阴由于创伤或手术致严重瘢痕挛缩,可使分娩梗 阻。此外,如子宫颈肌瘤、卵巢肿瘤、巨大生殖道疣、阴道先天发育异常阻碍先 露下降者均需行剖宫产术。 宫颈癌阴道分娩可引起产道裂伤而有大出血的危 险,宫颈癌还可导致癌肿扩散,应剖宫产。 (5)中央性前置胎盘:若孕龄达 36周胎儿可活,应行选择性剖宫产;若孕 龄不足 36周,阴道大出血不止者,亦应立即行剖宫产止血。 (6)胎盘早期剥离:诊断肯定
4、,短期内不能经阴道娩出者。 (7)脐带脱垂:脐带脱垂时胎儿生命有严重威胁,只要宫口未开全,不可能经 阴道迅速分娩者。 2.相对指征 (1)胎儿窘迫:引起胎儿窘迫的原因很多,对此指征要慎重掌握,多观 察、多分析,但也不要犹豫而失去抢救时机。 (2)臀位:臀位足先露、初产妇年龄 35岁以上、胎儿估计体重 3.5kg以上、胎 头过度仰伸、合并过期妊娠等,应放宽剖宫产指征。 (3)部分性前置胎盘或低置胎盘:当阴道流血多或胎儿窘迫者应剖宫产。有的 临床表现为反复少量阴道流血,因一旦临产宫口开大后有可能大出血,若医院无 充足血源条件,只要胎儿成熟可存活时,应及时剖宫产。 (4)过期妊娠:胎儿常不能耐受宫缩
5、压力而致窘迫甚至宫内死亡,若合并羊水 过少或羊水明显粪染,或检测胎盘功能异常,或有胎儿宫内窘迫者应及时行剖宫 产。 (5)早产、胎儿生长迟缓:这类胎儿对分娩时宫缩压力难以耐受,且阴道分娩 时易引起颅内损伤,若新生儿监护系统完善,早产儿存活率高可行剖宫产,而在 胎儿无存活把握情况下,对剖宫产要慎重。 (6)妊娠高血压综合征:子痫抽搐控制 4h以后,不能迅速由阴道娩出者,先兆子痫经治疗无效而引产条件不成熟者。 (7)心脏病:严重心脏功能代偿不全达 级以上者,应择期剖宫产。 (8)其他妊娠合并症:如糖尿病、重症肝炎、甲状腺功能亢进、血液疾病等常常不能耐受阴道分娩,可在内科医生配合下,适时施术。 (9
6、)巨大儿:凡估计胎儿在 4.0kg以上,有轻度头盆不称或者母亲合并糖尿病,或妊娠过期者都以剖宫产对母、婴更为安全。 1.死胎 除产妇大出血、宫口尚未扩张、短期内不能娩出死胎,为挽救产妇生命者外皆应设法令其阴道分娩,必要时碎胎。 2.畸胎 一般不考虑剖宫产。但若有危及孕妇生命的疾病,必须立刻终止分娩 而经阴道又无法完成者,或少数畸形如联体双胎经阴道碎胎困难等,仍需剖宫取胎。 3.既往曾有腹腔手术史,特别是剖宫产史,子宫下段有严重、难于分离的粘连,尤其合并胎儿窘迫而急需娩出胎儿者。 4.子宫下段形成不良,切口无法进行。 5.子宫下段有大量曲张的血管,手术可能引起大出血。 5.骨盆畸形及悬垂腹,子宫
7、极度前倾而无法暴露子宫下段。 6.横位、未临产、下段扩张不充分,若胎背在下,下段切口难于牵拉胎体。 禁忌证 1.手术时机的选择 剖宫产手术时机选择是否恰当,直接关系到母、婴的安全。 据统计,急诊剖宫产母、婴病率较择期手术者高 2 3倍,因此,尽可能减少急诊 剖宫产。一般而言,足月妊娠临产后,子宫下段已形成、宫口部分开大、产妇尚 不觉疲乏、胎儿无缺氧征象,为施行手术的最佳时机。 2.择期剖宫产的术前准备需提前入院,对产前检查时已有明确的手术指 征,或有可能施行剖宫产术的产妇,应在预产期前入院。积极治疗并发症,对 有并发症者,应先积极治疗,如妊娠高血压综合征,应在经过治疗而尚不能完全 控制时选择有
8、利时机手术。孕妇贫血,应检查原因及纠正贫血。孕妇合并心脏病 有心力衰竭时应先控制心衰。合并感染时需积极抗感染等。积极促胎儿成熟, 对胎儿未成熟而又必须分娩的,及时促进胎肺成熟。择期手术可以在做好一切准 备下,待临产开始后及早手术,亦可在临产前认为适合的时机进行。 术前准备 3.急诊剖宫产术前准备急诊剖宫产大都是在产程中遇到了困难,或因妊娠并 发症病情突然变化而须立即终止妊娠的,约占全部剖宫产的半数以上,其中一部 分因入院较早,多已有相应处理。若为急诊入院,医生应抓紧时间重点复习病 史,做系统体格检查及必要的辅诊检查,充分估计母、婴情况,明确手术指征。 4.具体准备事项纠正全身情况,根据不同病情
9、予以相应处理,特别注意纠正产妇 脱水,电解质紊乱,积极处理胎儿窘迫。如有失血性休克,应及时补足血容量。 备血,产科出血常常很急且量大,要随时做好输血的准备。产前已有 出血者应在输血同时手术,因产前大出血者都需手术才能有效止血,故不可久待 而延误抢救时机。备皮,按妇科腹部手术范围准备。置导尿管 =。术前用 药,对感染或可能感染的产妇,应在手术前给予抗生素。对未成熟的胎儿。术前 用药促胎肺成熟。做好抢救婴儿的准备,包括气管插管、脐血管注射等。最好 有新生儿科医师参加抢救。 Company Logo 一、建立静脉通路: 选择上肢静脉 :受 增大的子宫压迫下肢静脉, 下肢静脉回流受影响 选择 合适的
10、静脉 及留置针 : 利于术中快速输液 二、连接心电监护: 除手术中的生命体征监测外,麻醉操作过程中的监护也很重要 三、 物品准备 : 大腹包一个;大衣包一个;剖腹产器械包一个;纱布;吸引器及吸引器管、头;手套; 23号刀; 5ML注射器; 1、 4、 7丝线;华利康 1、 0、 3 0角针; 缩宫素;脚凳;多普勒胎心仪及耦合剂;新生儿接生台。 手术 工作流程 : 四 、 协助 麻醉与摆放体位 麻醉: 以 腰硬联合麻醉 为主,特殊情况采用局部麻醉或全身麻醉。 体位: 传统体位为垂头仰卧位,心脏病或呼吸功能不全者,可取平卧位。为防止“仰卧位低血压综合征”,应向左侧卧倾斜 10 15 ,被认为是剖宫
11、产最佳体位。 麻醉的基本要求: 保证产妇安全,保证麻醉效果,避免呕吐、窒息、缺氧、低血压以及休克的发生 保证新生儿安全,选择对新生儿影响小的药物及给药方式,麻醉效果不佳时,严格把握加药的时机 要求良好的肌松但不影响子宫收缩 五 、放置尿管: 排空膀胱,避免术中误伤 六 、胎心监测 : 确认 术前腹中 胎儿情况 Company Logo 七 、 常规消毒铺设无菌 巾 八 、 手术开始 完成术中配合 九、胎儿娩出,协助助产士完成新生儿护理 十 、手术结束, 完成清点工作,护理记录单,送回病房 切口选择 1.切开腹壁 剖宫产常用的腹壁切口为中线纵切口、中线旁纵切口和横切口。 前二者操作简单、暴露充分
12、、费时少、出血少,适合于需紧急完成手术者。后者技术较复杂,但腹膜反应轻;由于沿皮肤自然皱纹,愈合好,瘢痕不显较为美观。无论选用哪种切口,均应以充分暴露子宫下段及能顺利娩出胎儿为原则。 腹壁的层次 皮肤 筋膜 脂肪层 肌肉 腹直肌后鞘 腹膜 浅筋膜 切开皮肤皮下组织 :递刀切开,干纱布拭血,直血管钳、中弯血管钳止血,铺皮肤巾,巾钳固定。 切开腹直肌前鞘 :递刀切开,剪刀扩大,皮肤拉钩拉开皮下组织。 图 :切开皮肤 手术步骤及配合 切开腹膜 :递血管钳牵起腹膜,刀切开,剪刀扩大。 探查腹腔 :探查子宫后递盐水纱垫,以推开肠管和防止羊水及血液进入腹腔,并递腹腔拉钩 暴露子宫。 图 :切开腹膜 子宫切
13、口的选择 : 为保证子宫切口居中,首先应将旋转之子宫扶正,子宫切口可以 为横切口或纵切口,一般常用横切口,遇特殊情况用应急切口。 横切口 : 切口高 低应根据胎头高低而定,一般在下段最膨隆处,即胎头最大径线所在水平,入盆 很深者切口宜低,胎头高浮切口宜高,但最高亦要在下段与宫体交界处下 2cm为 宜,切不要在交界处切开,因宫壁厚薄相距甚远,缝合困难,影响愈合。 纵切口 : 只有在下段充分扩张时才有可能完成足够长的切口,因此只适用于 产程较长,下段已充分扩张而其两侧边有静脉曲张的病例,目前已很少应用,若下段长度不够,必然要向宫体部延长,才能娩出胎儿。具有宫体剖宫产术的缺点。 应急切口 : 一般都
14、是事先估计不足,发现子宫下段未经充分扩张,横切口不 够大,难以娩出儿头,向两侧延切口又不可能,只好从切口一侧向上切至宫体, 形成“ ”形切口 或在切口之正中向上剪开宫体形成“ ” 形切口。以上两种切口较古典式切口更为不利, “ ”形切口 纵、横交界处缝合困难,愈合不良,“ ”形切口需切断较粗的弓状血管,出血 多,故以上切口应尽量避免。但遇亟为需要时,仍应当机立断地施行之。 切开子宫: 递刀在已暴露的子宫下段正中做横切口。 用血管钳刺破羊膜,递血管钳刺破羊膜 吸出羊水。 娩出胎儿 术者轻柔用手将抬头抬起,助手在宫底施压 图:充分暴露子宫下段 胎儿娩出后协助医生 断脐 ,递中弯血管钳 2把夹住脐带
15、,组织剪剪断,新生儿交助手处理。 断脐后递 20U缩宫素,宫体注射 。 胎儿娩出后,巡回护士遵医嘱给予缩宫素静脉滴注 图:断脐 图:胎儿娩出 娩出胎盘 :胎儿娩出后递环钳夹住子宫切口边缘及左右角,稍等胎盘自然剥离,后递大碗放置胎盘。 清理宫腔 :递用环钳夹住干纱布卷清理宫腔,以便将宫腔内残留的胎膜及胎盘组织清除,递一四折治疗巾铺于切口下方。 图:娩出胎盘 缝合子宫 : 1#可吸收线连续缝合。 缝合膀胱子宫返折腹膜: 0#可吸收线连续缝合。 检查子宫缝合处有无出血,两侧附件有无异常,清理腹腔积血,清点器械纱布等无误后关腹。 腹膜: 0 #可吸收线 连续缝合。 腹直肌前鞘: 0 #可吸收线 由切口两端向中间做连续缝合 皮下组织: 10*28圆针