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1、 第六章 新生儿及新生儿疾病患儿的护理 小儿危重病学的定义 主要实践基地为重症监护治疗病房（ PICU/NICU） 是医院中危重病儿集中管理的单位，它注重疾病演变的过程和诊疗的整体性，应用先进的诊断和监护技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效地干预措施，对小儿危重病进行积极的治疗。 新生儿重症监护 目的是救治危及小儿生命的危险和重大疾病，争取最大限度的降低小儿危重病的发生率、死亡率和致残率。 NICU分级及准入制度 NICU是危重新生儿救治体系的最后环节 NICU的最低要求 具备一定人力和设备并能够为新生儿提供持续机械通气支持的医疗单位。 2001年美国儿科学会（ AAP) 界定为“
2、由新生儿医师提供初级医疗服务的医疗机构”。 共分为三级六等。 小儿各三级专科（业）都有机会面对危重病儿，其来源一部分可能是入院时病情就属危重者，另一部分则可能是入院时病情属一般，在诊治过程中发展为病情危重者。 虽然他们的原发病并不一定相同，但进入病情危重阶段时，均会出现心、肺、肝、肾、脑、胃肠道、造血和凝血等重要脏器或功能单个或多个同时损害，以及免疫、代谢和内分泌等系统机能紊乱，从而对患儿生命构成威胁。 也就是说，不同原发病的患儿在此阶段的病理生理变化往往是相同的，其治疗的原则和方法往往相通或一致。 NICU抢救单位的设备 1.外辐射保温床或暖箱 2.心脏、呼吸、体温监护仪 3.血压监护仪兼有
3、创伤性和无创伤血压监护仪 4.经皮氧分压和经皮二氧化碳分压监护仪 5.脉搏、氧饱和度监护仪 6.呼吸器一台，配湿化器 7.复苏囊、面罩，测氧仪及空氧混合仪 8.吸引器一台 9.输液泵 1-3台 10.小型按摩器一个 11.生命岛 现场急救 危重新生儿转运 NICU 安全转运新生儿具备条件 1.高效率的组织 2.足够的人员配备和医疗设备 3.有效的通讯设备 4.NICU和基层医院医护人员的密切配合以及家属的合作。 【 危重新生儿转运 】 转运设备 温箱、监护仪、经皮血氧饱和度监护仪、经皮 PaO2和PaCO2监护仪 输液泵、急救药物、呼吸机、吸引器、插管设备、氧气枕等。 其他常规护理工具 转运中
4、的一般措施 我国 NICU发展状况 技术层面，与美国及欧洲国家差别不大。 甚至完全达到与美国同类的先进水平。如 iNO、高频通气、床旁超声与心脏 B超的应用、 ROP筛查甚至 ECMO等等都开展得很好。 但在分类管理， NICU建制、危重患儿的分级转诊方面不够细化。 NICU的分级及资源分配更是空白。 主要集中在大城市学术医疗中心。 存在管理不完善、设施不规范、设备不足、专业人员配备不全等问题。 缺乏统一的 NICU分级标准，各地NICU提供的医疗服务复杂程度水平不一，难以进行比较、质量控制和持续改进。 需要进行呼吸管理的新生儿 病情不稳定、需要急救的新生儿 胎龄 100次 /min。 )只要
5、用吸引球和粗眼的吸引管（ 12F或 14F）清理分泌物和口鼻里的胎粪。吸引时，尤其是用吸引管时，注意不要用力过大过深。因为生后短时间内的咽后壁的刺激可以引起迷走神经反应，从而引发严重的心动过缓或呼吸暂停。 如有胎粪但新生儿没有活力 (新生儿呼吸抑制，肌张力低，且 /或心率 100次 /min 。（记数6s 内心跳次数，然后乘以 10） i 肤色：嘴唇和躯干红润。（中心性紫绀意味着血氧不足） 评估 : 呼吸，心率，肤色 如果有呼吸暂停或心率 60次 /min 则可以停止胸外按压，但须以较快的频率继续通气，约 4060次 /min。一旦心率增加到 100次 /min，且新生儿开始自主呼吸，则逐渐停
6、止正压通气，将新生儿移交给新生儿室继续护理。 v 当你实施了胸外按压并配以通气时，仍需问自己以下几个问题： v i 胸廓运动是否正常？ v i 是否 100%浓度输氧？ v i 胸外按压深度是否约为胸部直径 1/3？ v i 胸外按压和通气配合默契吗？ v 如果心率仍 60次 /min。如未出现上述结果，可每隔 35min重复注入相同剂量。尽管曾有人建议使用大剂量，但是无证据显示这样做会有更好的效果，而且一般认为给新生儿使用大剂量的肾上腺素时可能造成大脑和心脏的损伤。经脐静脉内给药可能比经气管内给药更有效。 重新检查以下步骤的有效性： 1.通气 2.胸外按压 3.气管内插管 4.注入肾上腺素
7、对肾上腺素反应差：低血容量 考虑是否有以下可能： 1.低血容量 2.严重的代谢性酸中毒 如果新生儿苍白，且有失血的历史，需考虑血容量丢失的可能。此时，新生儿也可能有代谢性酸中毒。 低血容量的体征： 给氧后仍苍白 脉搏微弱 (心率或高或低 ) 对复苏反应不佳 低血压 /低灌注 如曾出现胎盘剥离，前置胎盘，脐带失血，或者，有时是流向母体血循环的隐性失血，新生儿可能会出现 低血容量休克。休克的新生儿肤色苍白，脉搏微弱，心率可能持续高或低。有效的通气、胸外按压和肾上腺素通常不易改善循环状况。 肾上腺素：对肾上腺素反应差 (心率 5 h 监测：持续动态心电监护，同时观察患儿的面色、反应、末梢循环情况，
8、总结 24 h 出入液量 新生儿缺氧缺血性脑病 (HIE) 常见护理诊断 /问题 低效性呼吸型态 与 缺氧缺血致呼吸中枢损害 有关 潜在并发症 颅内压升高、呼吸衰竭 有废用综合征的危险 与 缺氧缺血导致的后遗症 有关 护理措施 1.保持呼吸道通畅：维持呼吸功能，患儿取侧卧位、床旁备吸引器等物品，合理给氧，耐心喂养。 2.消毒隔离：严格执行无菌操作技术，勤洗手及加强环境管理，减少探视次数，防止交叉感染。 3.加强监护：监护的主要内容为神志、肌张力、体温、床温、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、尿量和窒息所致各系统症状。遵医嘱应用脱水药物，避免外渗，观察用药反应，认真填写护理记录。 4.安慰家长：耐心
9、细致地解答病情。介绍有关的医学基础知识，取得家长理解，减轻家长的恐惧心理，得到家长最佳的配合 第五节 新生儿败血症的护理 指细菌侵入血循环并生长繁殖、产生毒素而造成的全身感染 。发病率及病死率较高。未成熟儿多见 第五节 新生儿败血症 临床特征： 表现无特征性 ， 仅有严重的感染中毒症状 。 治疗原则 :是早期、足量联合应用有效抗生素控制感染；治疗局部病灶；对症、支持疗法。 概述 病因与发病机制 自身因素 ： 新生儿免疫系统功能不完善，皮肤粘膜屏障功能差、未愈合的脐部常是细菌侵入门户，加之血液中补体少，白细胞在应激状态下杀菌力下降、 T细胞对特异性抗原反应差，细菌一旦侵入易导致全身感染。 病原菌
10、 ： 以葡萄球菌、大肠肝菌为主 感染途径 ： 新生儿败血症感染可以发生在产前、产时或产后。产前孕妇有明显的感染史，尤其是羊膜腔的感染更易引起发病；细菌可通过血行或直接感染胎儿。产时感染多因产程延长、胎膜早破或分娩时吸入、吞入污染的羊水后感染，也可与助产时消毒不严有关。产后感染往往与细菌从脐部、皮肤黏膜损伤处及呼吸道、消化道等侵入机体而引起的感染。 新生儿败血症 产时感染 抽羊水 气管插管 产钳 损伤皮肤粘摸 急产或助产时消毒不严 胎儿头皮取血 胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长 胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水 感染途径 产后感染 是新生儿败血症的主要病因 皮肤 脐部 消化道 呼吸道 细菌经脐
11、部、皮肤、粘膜、消化道、呼吸道侵入， 以脐部多见。 静脉留置针 吸痰 暖箱内水箱中的水 近年极低出生体重 儿存活率明显提高， 医源性感染有增加 趋势 医务人员的手 机械通气 临床表现 无特征性表现，产前、产时感染一般发生在出生后 3天内。产后感染发生在出生后 3天以上。出生后 7天内出现症状者称为早发型败血症 ； 7天以后出现者称为迟发型败血症 早期表现为精神不佳、食欲不佳、哭声弱、体温异常等，转而发展为精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不动，面色欠佳和出现病理性黄疸、呼吸异常 。 严重者很快发展循环衰竭、呼吸衰竭、 DIC、中毒性肠麻痹、酸碱平衡紊乱和胆红素脑病。常并发化脓性脑膜炎。肺炎、坏死性小
12、肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎 。 新生儿败血症 临床表现 黄疸： 有时可是败血症的唯一症状，表现为生理性黄疸迟退、黄疸迅速加重、退而复现无法用其它原因解释。 肝脾肿大： 出现较晚，一般为轻至中度肿大。 出血倾向： 皮肤粘膜瘀斑、瘀点、紫癜、针刺部位出血不止、呕血、便血、肺出血、 DIC等 临床表现 无特征性表现 可表现为： （一）“五不”症状： 不吃、不哭、不动、体重不增、体温不升 （二）“四中毒”： 中毒性休克、中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肠麻痹 （三）“三肿”： 肝脏肿大、脾脏肿大、皮肤硬肿 （四）“二进行”： 进行性黄疸、进行性贫血 （五）“一出血”： DIC时肠道出血 黄疸 正常 黄
13、疸 肝脾肿大 出血倾向、瘀斑 中毒性肠麻痹 呼吸困难 （三）辅助检查 1 血常规： WBC总数增高， N增高为主，有核左移和中毒颗粒。 3 分泌物培养：局部病灶分泌物（外耳道、咽、脐）及皮肤拭子涂片或培养找到同一细菌更有价值 2 血培养： 阳性可确诊 （双份血培养 为同一细菌生长可确诊）。 阴性不能排除诊断 。应在抗生素应用之前做，同时做药敏。 脑脊液除培养外还可以直接涂片找细菌。 治疗要点 1.选用药物敏感的抗生药物 （ 1）早期：怀疑败血症的新生儿，不必等血培养结果即应使用抗生素。（ 2）足量、静脉联合用药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素；病原菌明确后
14、根据药敏试验结果选择用药。（ 3）足疗程：血培养阴性，抗生素治疗后病情好转应继续治疗 5 7天；血培养阳性，疗程至少需 10 14天，有并发症者需治疗 3周以上。 新生儿败血症 支持疗法 供氧、保暖、纠酸、维持水电解质平衡、抗休克、保证热量供给。必要时可输新鲜血或血浆。 3.免疫疗法 免疫球蛋白 可直接补充新生儿血中的各种免疫因子及抗体。 输免疫球蛋白， 0.3-0.5g/kg，每日 1次，连用 3-5天，静脉输入。 2.处理局部病灶、对症治疗和支持疗法。 护理诊断 /合作性问题 体温调节无效：与感染有关。 营养失调：低于机体需要量：与严重感染引起拒乳、消化、吸收营养障碍和代谢消耗过多有关。 潜在并发症：化脓性脑膜炎或肺炎等。 皮肤完整性受损：与脐炎、脓疱疮等感染病灶有关。 护理目标 患儿体温保持正常范围。 患儿获得充足营养，体重不降或增加。 患儿住院
