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1、创伤性凝血病 (Coagulopathy of Trauma) 是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症。 是一种多元性的凝血障碍性疾病。 亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”。 创伤性凝血功能障碍的发病机制 组织损伤 休克 血液稀释 酸中毒 低体温 炎症反应 六大关键启动因素 1.组织损伤 组织损伤是创伤性凝血病发生的基础 ,创伤性凝血病的发生与创伤程度明显相关。 Karim Brohi. J Trauma. 2003;54:1127-30 很多时候，创伤是一场灾难。 创伤的直接暴力、休克、炎症反应、 自由基等都可以引起内皮细胞损伤，内皮下的 型胶原和组织
2、因子暴露，通过与 vWF、血小板及 因子结合，激活凝血进程 。 受损的内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物 t-PA增加，而 PAI-1减少，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。 在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病。 休克导致的 组织低灌注 是创伤性凝血病的主要驱动因素。低灌注后的缺氧缺血造成更多的抗凝和纤维蛋白溶解的环境。 2.休克 休克导致的酸中毒可以干扰凝血酶的功能。 休克过程中 , 活化蛋白 C增加血栓调节素的活性。血栓调节素与凝血酶结合后使凝血酶由促凝转为抗凝 , 导致纤溶亢进。 3.血液的稀释 创伤失血可以直接丢失凝血因
3、子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移、后续的大量液体复苏和输注库存血都导致凝血因子稀释。 大容量液体复苏增大静水压力，破坏软血栓的形成，稀释凝血因子、血小板和红细胞，降低血液粘稠度，破坏血管的代偿性血管收缩功能，并加重低温和高氯代谢性酸中毒（最明显的用 0.9盐水输注）。 4.低体温 低体温导致凝血因子活性下降 02040608010037 35 33 31 29 27 25体温因子活性（）II V VII VIII IX X XI XIIreprinted form Spiess B et al. eds. Perioperative Transfusion Medicine Beltim
4、ore, MD; Lippicott Williams & Wilkins; 1997, with permission of Lippicott Williams & Wilkins. 低体温时 APTT和 PT均明显延长 HT组在 90min时出现 APTT延长 (P=0.02) ，持续至 120min (P=0.0046)。 HT组在 90min时出现 PT延长 (P=0.003)，持续至210min (P=0.012)。 Kevin R Krause. Hypothermia-induced coagulopathy during hemorrhagic shock / Discuss
5、ion. The American Surgeon; Apr 2000; 66, 4;348-354 代谢性酸中毒在创伤患者中很常见 组织低灌注 大量高氯的液体复苏 抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解。 5.酸中毒 当 pH由 7.4下降到 7.0时， TF/Fa 复合物和 FXa/FVa复合物的活性分别下降 55%和 70%，纤维蛋白原浓度下降 20%，凝血酶的生成明显延迟。代谢性酸中毒对创伤性凝血病的发生比低体温有更大的危害性。 6.炎症反应 凝血过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系。 创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样影响凝血的过程。 单核细胞可以表达组织因子并黏附
6、到损伤部位的血小板上，炎症反应引发内皮细胞损伤，通过 血栓调节蛋白蛋白 C途径 激活抗凝系统，从而影响凝血病的发生。 创伤性凝血病的危害 研究表明， 1/41/3的创伤患者入院时存在急性创伤性凝血病。 合并创伤性凝血病患者死亡率高 严重创伤的“致死三联症” 低体温 死亡 酸中毒 凝血功能紊乱 创伤性凝血病的诊断及治疗 一、早期识别高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏或输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒、脑外伤等。 二、 临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断。 三、行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血 PT、 PTT、TT
7、、纤维蛋白原、血小板计数、 D二聚体、 TEG等等，根据病情必要时每 2 4 h重复检查。 四、同时应注意体温和酸中毒的监测。 创伤性凝血病的诊断 创伤性凝血病的高危因素 ISS 25 (RR=7.7) T 34 (RR=8.7) pH 7.1 (RR=12.3) SBP 70 mmHg (RR=5.8) 凝血病 发生风险 1% + 10% + + 39% + + 49% + + 58% + + + + 98% 有 研究显示 ISS评分 25分同时合并低血压、低体温及酸中毒的创伤患者发生凝血病的概率高达 98%，值得注意的是 ISS评分 25分合并 T34 的患者凝血病的发病率虽然只有 49%
8、，但死亡率高达 90%以上。 创伤性凝血病的临床表现 出血倾向 特点 自发性 多发性 表现 皮肤黏膜伤口出血 穿刺点出血或瘀斑 内脏出血 颅内出血 创伤性凝血病的临床监测 国际标准化比值 （ INR） 凝血酶原时间（ prothrombin time， PT） 活化部分凝血活酶时间(APTT） 纤维蛋白原 （ FIB） 凝血酶时间测定（ thrombin time， TT） D-2聚体 血红蛋白进行性下降，血小板明显降低 50 109/L以下 PT 18秒， APTT 60秒， TT 15秒， FIB浓度降低 1 g/L D-二聚体明显增高 相关诊断标准： 凝血、纤溶相关监测指标的评价 实验室
9、检查通常需要 20 60min，不能及时反映活动性出血患者的真实状况。 通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能提供血小板功能、血栓强度、纤溶活性等信息。且体外试验的温度、 pH值、血小板水平与体内环境不同，不能真实反映体内的凝血功能。 通常的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数值，不能反映它们的功能状况。 血栓弹力图（ TEG） 能够反映全血的凝血和纤溶水平，还可以行床边快速检测。 2013年指南 凝血弹性图（ Thrombelastography, TEG） 一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测。 TEG效果图 创伤性凝血病救治策略
10、DCR 传统的“损伤控制外科（ damage controlsurger,DCS）”理论强调：对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作，将患者转入 ICU积极救治“致死性三联征”，在伤员内环境改善后再施行确定性手术。 随着对创伤后凝血病认识的加深，近年来在相应的处理上也 较以往更为积极和时间提前，并提出了“损伤控制复苏（ damage control resuscitation,DCR）”的概念。 损伤控制复苏 （ DCR） 是创伤性凝血病的主要救治策略 是一种延迟、低压、限制性复苏 主要理念：简化治疗 目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能 损伤控制复苏 （ DCR） 主要包括三部分： 允
11、许性低血压复苏 止 血复苏 损伤控制手术 焦点： 致命性“三联征” 和创伤性凝血病的早期存在。 目标： 控制由凝血病引起的失血，包括：晶体液限量 、多用血 制品、纠正酸中毒、 防止低体温。 损伤控制性复苏相关 具体措施 允许性低血压复苏 是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在此期间内保证终末器官灌注。 早期采用控制性复苏，收缩压维持在 80 90 mmHg。 对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患以及高血压患者应避免控制性复苏。 补充凝血因子 早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物。 新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按 1:1提高血小板与红细胞的比例，达到 1:1时有利于提高患者生存率。 血
12、浆纤维蛋白原水平降低到 1.0g/L时可以给予冷沉淀或浓缩 纤维蛋白原进行治疗。 合理选择液体复苏 宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液。 避免使用高氯性的生理盐水，防止高氯性酸中毒。 推荐意见 18 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。（ B级） 低血容量休克复苏指南 （重症医学分会） 纠正酸中毒 碳酸氢钠可以降低 Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩 。 输入碳酸氢钠后可以生产出 CO2，增加呼吸负荷。 防治低体温 保证体温不低于 35度。 去除患者身上潮湿的衣物。 减少非损伤部位的暴露。 躯体保暖，使用升温装置。 室内加温。 血制品和静脉输液加温输注。 动静脉转流体外加温装置。 Rossaint R， Bouillon B， Cerny V， et al The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition Critical Care， 2016， 20 ( 1) : 100 2016-04-12
