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1、等级医院评审方法与迎评准备,李国宏 东南大学附属中大医院,等级医院评审培训及评审经验,2012年4月 成都 医院评审骨干专家 2012年7月 南京 江苏省等级医院新标准试评审 2012年12月 北京 医院评审骨干专家品管圈及追踪方法学 2013年2月 天津 医院评审员 2013年6月 重庆 医院评审员 2013年7月 扬州 苏北人民医院 2013年8月 西安 长春 南京 常州 淮安 盐城 宿迁 2013年9月 南京 上海 2013年10月 国家级骨干评审员、国家级等级医院评审辅导讲师,卫生部检查分组,综合管理组 医疗/药事组 护理/院感组,检查专家数,9人，每组3人 另加领队1人，联络员1人,
2、卫生厅分组情况,管理服务组 质量药事组 医疗技术组 护理院感组,卫生厅每组专家人数,管理服务4人 质量药事3人 护理院感组3人 医疗技术组2人 领队、联络员各1名,卫生部检查条款分配原则,综合管理组 行政管理、后勤保障 临床科室：营养、中医、高压氧、病案 医疗/药事组 技术准入管理 非手术、危重、疑难、多学科合作（用药） 护理/院感组 操作技术管理 手术、操作、医患和环境（感染）,637款（5级）,卫生部护理院感组分管条款,203条，包括： 第五章 54条 第一、二、三、四、六章 身份识别、危急值、三方核查 以第四章为例：4.6手术质量管理、4.12康复质量管理、4.19输血质量管理、4.21
3、介入诊疗管理。,省卫生厅条款分配,管理服务组：203条 质量药事组：182条 医疗技术组：80条 护理院感组：180条,卫生厅检查天数,卫生厅 3天,卫生厅护理院感组条款范围,第五章 54条 输血科、介入科、康复科、检验科、导管室、危急值、手术风险评估、身份识别、安全核查,检查前的准备,检查前一周，卫生部发来被查医院医院简介、医院现状平面图、楼层分布图，医院评审申请书、医院自评报告、市卫生局对医院核查结果、消费者调查评议结果，评审员评审用表、评审结果录入用表、评审工作手册 检查专家备课，并设计检查路线,xxx医院检查路径,评价前培训会日程,医院评价日程安排,检查路线（护理院感）,第一天（201
4、3.6.16） 上午（3个科室）：心内科（一号楼第20层）或消化内科（一号楼第18层）-神经外科（一号楼第11层）-手术室（一号楼第7层） 下午（5个科室）：ICU（一号楼第6层）-门诊部（一号楼第3、4层）-血透室（二号楼第5层）-新生儿室（二号楼第3层）-病理科（二号楼第2层）,第二天（2013.6.17） 上午（4个科室）：供应消毒室（二号楼第1层）-放射科、介入室（三号楼第2层）检验科（三号楼第1层） 下午（6个科室）：感染科（六号楼第2层）-输血科（天福苑A栋第2层）-急诊医学科、发热、肠道门诊（天福苑A栋第1层）-康复科（第一分院第1层）,检查路线（护理院感）,第三天（2013.6
5、.18） 上午（2个科室）：院感办（七号楼第4层）-护理部（七号楼第4层） 下午： 反馈,检查路线（护理院感）,卫生部护理院感组所查科室,临床科室（必查）：ICU、新生儿室、康复科、感染疾病科等科室 医技科室（必查）：输血科、手术室、中心供应室、介入科、血液净化室、检验科、门诊输液室、发热门诊 相关科室（必查）：放射科、病理科、诊断核医学、呼吸功能检查室、内镜室、心电图室、肌电图室、脑电图室、药房、实验室、医疗废物及污水处理站 内科、外科及相关科室（随机抽查3个以上科室） 护理部、感管科、医务处,江苏省检查路径设计,检查前设计检查路径,现场评价思路,检查路线 急诊-追踪一例病人到病房（内或外）
6、、内科病房、新生儿病房、供应中心、护理部 门诊、出入院办理处、输血科、检验科、外科病房、手术室、ICU、康复科、介入科（导管室）、医务处 血透中心、内镜中心、检验科、病理科、医疗垃圾暂存地、污水处理、口腔科、肠道门诊、发热门诊,检查方法,个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用） 评审员根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充,追踪口诀,人、机、料、法、环、测,追踪方法,输血管理检查要点,根据输血科输血记录，抽查病历，查看： 输血知情同意书、输血申请单、感染筛查 双人核对 医疗记录（原因、成分、血型、数量、过程观察无不良反应等）、输血适应证掌握、用血效果评价 护理记录（从血液发出到输入：30
7、分钟，从开始输注到结束4小时）,每日晨会,时间与形式 时间：不超过20分钟，每天8：00开始 由医疗、护理、管理分别简报发言 会议内容 前一天检查工作中发现的问题，需经过小组讨论确定的问题内容 详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检查何人发现什么问题 如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答，而是请医院提供补充的证据资料 前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报 下一步工作安排,每日晨会,几点说明 除评审员外，其余人员不作简报发言 会议不得安排拍照、录音、录像 许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构提请讨论检查结果，并确定讨论时间,参会人员 医院质量与安全管理委员会
8、主任委员及全体委员 院领导 医院评审办负责人 分管后勤的副院长、分管医疗的副院长 医务处（科）负责人、护理部负责人 2名内科科室主任及护士长，2名外科科室主任及护士长（具体科室待定） 手术室、供应室、设备科等有关部门负责人 骨干医师和护士若干名,医院质量管理与改进追踪会(模板),医院质量管理与改进追踪会(模板),会议内容 医院综合质量管理方法、目标及方案 医院持续质量改进的案例 不良事件及脆弱性分析报告 危险品管理 非计划重返 身份识别、三方核查,院长/党委书记/副院长质量管理体系 后勤副院长（或其他分管院长）-风险识别与管理、应急预案如何制定？ 讲解脆弱性分析 科主任-科室质量持续改进（科主
9、任，可举例） 持续质量改进案例QCC（科护士长或院感主任） 讲解案例（如跌倒、手术感染、耐药菌分析）,拟定主题(示例),检查中常见问题解析,未能根据工作需要，制定相应的规范、流程 制定的流程未能按指南要求进行 流程、制度、常规未能根据医院实际制定、缺乏可操作性,检查中常见问题解析,部门间制定的制度与规范内容不一致：如不良事件分级、患者识别制度（门诊、住院）、警示标识不一致：药房与病区,检查中常见问题解析,医护人员不能按流程、规范、制度进行工作 核心制度、应急预案未落实 未能运用质量管理工具进行质量分析、改进,检查中问题解析,不良事件：分级错误：1、2、3、4，不良事件上报无统一网络 毒麻药：专
10、用保险柜 故障应急预案：不具体 隐私保护,某医院反馈会内容(医疗组）,医师值班与交接班存在管理缺陷 病区交接班记录存在项目不全，内容简单，缺少重点观察患者的交班，对报告危急值的患者未进行交班。一线值班医师为研究生，无本院执业医师带班，,某医院反馈会内容(医疗组）,科室医疗安全管理有待提高 科室质量管理小组对医疗核心制度的执行情况未能进行定期的检查，未能针对临床实际运行状况中的薄弱环节，进行教育和培训。科室的医疗核心制度中缺少医师值班与交接班制度的文件。,职能部门管理督导存在不足,医务处未能对医疗核心制度的执行情况进行定期的督导，未能对临床执行过程中存在的薄弱环节进行检查通报、总结、改进。未能对
11、临床诊疗指南、疾病诊疗规范及时进行更新和培训,病历书写质量与相关规范要求不符,医嘱开具欠规范，术前用药医嘱的执行不规范，医嘱核对未按相关要求执行，抢救患者的口头医嘱执行核对环节无相关记载，存在药物外购使用现象。 病历书写格式与病历书写基本规范的相关要求不符，缺少内涵，如上级医师对病情的分析、重要检查和治疗的依据、危急值处置和大量输血的审批等。,药事管理存在一定缺陷,抗菌药物使用管理未达到相关要求 术前抗菌药物预防用药的时机不合理，术后用药时间偏长 I类切口及住院患者使用率超标 麻醉药品安全管理存在一些隐患 高危药品管理培训知晓率偏低，科室高危药品管理存在缺陷 药品未实现常温库、阴凉库和冷藏库三
12、库分库管理，影响药品质量。,辅助科室管理存在不足,检验科微生物室生物安全管理存在隐患。 未对临床科室床旁血糖检测进行质量控制 危急值管理不到位 病理科实验室房屋使用面积过小，化学试剂管理混乱未开展室间质控。,体会,看、问、查、追 看到什么问什么 听到什么问（查）什么 查到什么追什么,体会,关注： 实施过程 发现实施过程中的问题-追踪实际制度流程规范-追踪培训考核 一个病房问题，一定会继续追下去 决定是个案问题还是系统问题,体会,凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效 顺向：是否制定相关制度制度制定后是否按照要求执行执行以后是否有记录 逆向：查看记录谁记录的依据什么标准这样
13、做查看制度是否这样制定的 一件事如果没有记下来，那它就没有发生过,体会,关注医院内部团队合作：医护药检。如麻精药、不良事件。 关注重点：核心制度落实（查对、输血）、安全（不良事件、药品管理、急救、应急。），质量（分析与改进），同质化护理(医疗）。,迎评准备,迎评准备,反复学习理解标准，迎评第一步 完善制度、流程、规范、常规迎评的基础工作 加强培训，转变理念迎评的关键工作 落实制度、流程、规范、常规迎评的必由之路 持续改进贯穿迎评始终,反复阅读，每一条备注应如何做，同时完成部分条目的文字材料,反复阅读、深刻理解标准内涵,学习理解标准，迎评第一步,梳理科室相关负责条款,共计 273条款,学习理解标
14、准，迎评第一步,组织学习理解并深度解析评审标准,学习理解标准，迎评第一步,分解条款,将各条款分解至责任部门 请准备工作较好的部门介绍迎评准备情况 各部门汇报准备情况,迎评准备,反复学习理解标准，迎评第一步 完善制度、流程、规范、常规迎评的基础工作 加强培训，转变理念迎评的关键工作 落实制度、流程、规范、常规迎评的必由之路 持续改进贯穿迎评始终,等级医院评审要求： 凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效 因此： 完善制度、流程、规范、常规 是标准落实的基础,完善制度、流程、规范、常规 标准落实的基础,何谓完善？ 补： 对照三甲评审标准，补原来没有的 补以往认为理所当然“应该
15、知道”或通过口口相传或手把手教的 补专科特色项目 修： 修订操作性不强的 修订过时的,对照三甲评审标准，补原来没有的 关于对护理常规、核心制度、岗位职责等修订培训与考核的有关规定与程序 “腕带”使用管理制度 转科交接身份识别制度 危急值管理制度 手术体表标识规定 禁食患者首次进食护理规范 ,完善制度、流程、规范、常规 标准落实的基础,补以往认为理所当然“应该知道”或通过口口相传或手把手教的 长期卧床/术后患者首次下床活动的护理规范 负压球造负压流程 监护仪报警设置规范 床上移动病人流程 药品存放区域、标识和贮存方法规定 各专科诊疗指南,完善制度、流程、规范、常规 标准落实的基础,补专科特色项目
16、 新生儿“T”组合操作流程 儿科新生儿袋疗管理规范 CU单位中心静脉压监测流程 神经外科脑室引流管更换流程 普外科腹围测量流程 ,完善制度、流程、规范、常规 标准落实的基础,修订操作性不强的 乳癌术后护理常规中患侧肢体功能锻炼视频 专科分级护理 “鼓励多饮水”每日饮水量不少于2000ml “密切观察”观察* q*h ,完善制度、流程、规范、常规 标准落实的基础,专科危重护理监测指标,专科危重护理监测指标,修订过时的 尿管相关护理规范 VAP预防护理规范 ,完善制度、流程、规范、常规 标准落实的基础,注意,制度、流程、规范修订有依据，医护人员能落实 简单、实用、可操作,参考文献 以指南为主,迎评准
