等级医院评审及医疗质量持续改进

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1、医院等级评审与医疗 质量持续改进,韩城市人民医院质管科 张民侠,一、统一思想，提高认识,作为医院分级管理的评价系统，医院评审细则涉及到医院工作的方方面面，工作量大，需要医院各部门、各科室及全院职工的共同努力才能完成。全院职工只有统一思想，统一认识，统一行动，团结一心形成合力，牢记自己的职责，遵守制度，按规范要求在不同的工作岗位上尽职尽责，认真做好作细每一项工作，才能不辱使命圆满完成任务。,二、提高全员质量意识,一只独秀不是春，百花齐放春满园。为了迎接二甲复审，全院上下，每一位职工都要努力起来，完善自己，要拼搏、要奋进。二甲评审不单单是医院的事情，也不是某个人的事情，是我们每一位职工共同的事情。

2、我们是背水一战，必须得过，没有余地。我们每个人都是医院的一个亮点，必须做到每项服务必须到位，每项治疗、操作规范、标准，不允许任何一个人掉队，绝不允许我们任何地方失分。,三、对照评审细则找差距,全院行政、职能、临床、后勤各科室仔细解读梳理评审细则内容，对照标准找差距，联系实际逐一落实。科室内已经开始做的要继续保持并进一步完善，对于必须开展的工作，以前开展的不理想要及时开展起来，体现通过复审促进医疗质量安全服务方面持续改进与提高的宗旨。,主要内容,我国医院评审发展历程,第一周期医院评审的成绩,促进了医院建设 提高了科学管理水平 促进了医疗质量提高 增强了医院的凝聚力 培养了一些医疗管理人才,第一周

3、期医院评审的问题,二级医院评审标准 （2012年版）框架及特点,二.三级等级医院的定义,三级医院：是向多个地区提供高水平医疗卫生服务和承担一定的医学教学、科研任务的区域性以上的医院。 二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。）含县医院 医院等级: 三级（特、甲、乙、丙） 二级（甲、乙、丙） 一级（甲、乙、丙）,二级综合医院评审标准（2012年版） 实施细则,本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综

4、合医院实地评审。,主要章节和内容,第一章：医院功能任务 强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。 第二章：医院服务 围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。,第三章：患者安全,提出十大患者安全目标，（查对、围手术期的安全核查、手卫生，医院感染、“危急值”报告、跌倒坠床、用药、压疮、医疗安全不良事件上报、鼓励患者参与安全）确保患者医疗安全。,第四章：医疗质量安全管理与持续改进,以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流

5、程给予明确要求，确保医疗质量与安全。,第五章：护理管理与质量持续改进,理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。 第六章：医院管理 多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。 第七章：共6节36条监测指标 用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。,关于核心条款33条,为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。,33条核心标准（）,评价医院层面管理标准： 医疗技术管理：4.3.5.1；4.3.5.2； 住院诊疗管理与持续改

6、进 4.5.7.4；4.5.7.5 手术质量管理与持续改进 ：4.6.8.2 ；4.6.8.3 病历（案）管理与持续改进：4.27.5.1；4.27.5.2,评价科室层面管理标准,麻醉管理与持续改进：4.7.5.1；4.7.5.2 急诊管理与持续改进：4.8.4.3 重症医学科管理与持续改进：4.9.1.1；4.9.1.2; 4.9.2.1 药事和药物使用管理与持续改进：4.15.5.1；4.15.5.2；4.15.5.3；4.15.5.4；4.15.6.1；4.15.6.2 输血管理与持续改进 4.19.4.3；4.19.5.1；4.19.5.2；4.19.5.4； 医院感染管理与持续改进：

7、4.20.3.2；4.20.5.1；4.20.5.2；4.20.5.3,标准的解读和体会,总体感觉： 2012新标准是细致、完整、规范，不努力做不到（跳起来吃苹果） 项目条款分三个层次C,B,A 核心条款明确 评判方式改变（以前是1000分制） 评审结论改变,新标准特点,新标准特点之一：门槛设定： 进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）； 执业3年以上； 不限定为省级、市级或者县级医院； 不再考虑医院规模。,新标准特点,特点之二：不再进行量化评分 设置321条考核标准； 其中33项必须基本达到的核心指标； 考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的

8、管理质量； 不再扣分，全有全无。,特点之三：评审表述方式 评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。,第一章至第六章获得通过的要求,各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。,特点之四：体现了公立医院改革的方向 1、强调了医院的公益性 2、强调了医院安全； 3、强调服务意识；重视病人的就诊体验； 4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。

9、,特点之五：抓住5个体系： 质量管理体系、安全管理体系、服务管理体系、 绩效考核体系、改革与创新 体现质量管理工具： 平衡计分法、品管圈、根本原因分析、追踪检查、 PDCA循环,特点之六：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训,特点之六：增加了卫生主管部门要求 预约诊疗 优质护理服务单元 临床路径、单病种 处方点评与合理用药 不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告,特点之七：内容多，要求高 共设置7章69节357条标准与监测指标。,特点之八： 为了进一步明确

10、二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。 临床科室设置： 医技科室设置： （有学科设置及专业项目）,特点之九：必备技术指标设置： 临床科室；医技科室。 （那些科室是可选的，那些项目是可选的，那些是医院必须完成的） 以客观资料证实能达到的技术水平。,可选科室与可选项目的解释： 若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”。,特点之十：追踪检查法 包括系统追踪和个案追

11、踪 个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等； 系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理,特点之十一： 注重软件管理；3看2问1考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。 强调信息化管理：第7章内容、统计指标,条款中C,B,A内涵,C 是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的。 B 大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。 A 大部分是改进和或更高要求。,标准条款难度系数设计,50%标准条款为医院日常工作管理，二级医院的基本条款。 30%标准条款管理需要经过持续改进能够达标。 20%标准条款属于

12、甲等医院经过努力可达部分目标，为医院发展导向性指标。 总体标准达标率在64-75%，甲等达标率在80-85%。,思路转换,医院视角 患者视角 文件规划 管理落实 突击检查 常态监管 技术评审 管理评审 硬件设备 内涵建设,思路转换,评审者扮演的角色:检查者、调音师、督导员、促进人 检查者：根据医院现状，对照标准找出问题，给予客观公 正评价 调音师：针对存在问题，提出指导改正方法 督导员：通过再一步监督反馈改正问题，持续改进 促进人：指导帮助医院“以患者为中心”持续改进医疗质 量、安全文化,理念之变,对医院准确定位的评审 对医院全面管理能力与效果的评审 对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审

13、 有没有规 有没有做 有没有果 有没有改 有没有效 (规则依据 实际行动 形成后果 整改实施 改进成效),全新的指导原则,以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，围绕“质量、安全、服务、 管理、绩效”，体现 “以病人为中心” ，实现三个转变和三个提高。,医院支出从投资发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平,转变发展方式,转变管理模式,从规模扩张型转向质量效益型,从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理,转变投资方向,通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性,提高效率,提高质量,以临床路径为抓手加强医疗质量管理,通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效,提高待遇,全面质量管理（TQC） 持

14、续质量管理（CQI） 在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论. 临床路径管理（CP） 循证医学（EBM）(遵循证据的医学) ，循证医学的证据是指高质量的、以病人为中心的临床人体研究证据。,新标准注入的质量管理理念,医院大质量 效率、合理费用、患者满意度 狭义医疗质量 诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。 工作质量,医院质量概念,纠正措施是防止再发生 预防措施是防止发生 “没有问题”是最大的问题 有没有“问题意识” 能不能发现问题 能不能意识到问题的后果

15、和严重性 安全最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和处理预案,安全从“问题”开始,医院管理 不能满足硬件设施的改善 更需注重软件的建设 医院评审 重新成为管理医院的抓手,本次评审过程,查阅资料 调查访谈 实地访视 抽查考核,评审步骤,1、首先自评 自我评价 A B C D。 必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 2、传统检查方法：现场评审 听汇报 看材料 一事一查 专家要就自查材料进行研究 制定检查路径,3、访谈： 指定访谈领导 随机抽取病区 随机抽取病人 随机选择科主任 随机选择医生 随机选择护士 4、追踪方法：院外病人：满意度调查 作假不可能 作假没有用 是国际医院评审过程广泛使用

16、的方法，是从患者的角度审视医院，而不是从医院自身角度审视。 5、抽查考核,追踪方法学在医院 评审中的应用,追踪方法学介绍,2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估 以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质 评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性,追踪法的步骤,面谈、现场观察,以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个计划落实程度。,在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。,进入PDCA循环,PDCA的程序化标准化管理 个案与系统追踪现场评价,书面评价,医疗信息 统计评价,现场评价,社会评价,医院评审申请书 医院自评报告书 行政核查报告书,病案首页数据 全部样本分析 质量监测系