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1、河北大学 硕士学位论文 PCNL术前中段尿、术中肾盂尿及结石细菌培养结果与术后 SIRS的相关研究 姓名：王军 申请学位级别：硕士 专业：外科学 指导教师：杨文增 2011-06 摘 要 I 摘 要 目的：目的：探讨 PCNL 术前中段尿、术中肾盂尿及结石细菌培养结果与术后全身炎症反 应综合征(Systemic inflammatory reaction syndrome,SIRS)的相关性。 方法：方法： 选择河北大学附属医院泌尿外科 2009 年 7 月2010 年 11 月住院行经皮肾镜 碎石术的上尿路结石患者 138 例，其中 50 例患者入院时查尿常规白细胞水平增高，提 示存在泌尿系
2、感染，另 88 例入院时查尿常规正常的非感染患者设为对照组。术前尿常 规白细胞高于正常者行中段尿培养及药敏试验、应用敏感抗生素控制至尿常规基本正 常，术中留取肾盂尿行细菌培养及药敏试验，结石取出后及时将结石研碎行细菌培养及 药敏试验，术后监测患者体温、心率、呼吸、白细胞计数及尿白细胞计数等与 SIRS 相关 的指标，比较两组术后 SIRS 的发生情况。 结果：结果：138 例上尿路结石患者，术前中段尿细菌培养阳性（细菌菌落计数10 5）30 例(占 21.7%)，术中肾盂尿细菌培养阳性 25 例(占 18.1%)，结石细菌培养阳性 42 例(占 30.4%)。主要菌种为大肠埃希菌，其次为白色假
3、丝酵母菌及沙雷氏菌等。中段尿与肾盂 尿细菌培养结果及肾盂尿与结石细菌培养结果不完全一致， 感染结石与非感染结石的中 段尿细菌培养阳性率无明显统计学差异，(P0.05)。感染结石肾盂尿细菌培养的阳性率 明显高于非感染结石，差异有统计学意义， （P100000/ml 即认为中段尿培养阳性。 （2）肾盂尿细菌培养阳性定义:即肾盂尿培养出细菌。 （3）结石细菌培养阳性的定义:结石碎沫做细菌培养能培养出细菌。 （4） SIRS 的定义及诊断标准:全身炎症反应综合征指任何致病因素作用于机体所 引起的全身炎症反应， 且具备以下4条标准中的两项或两项以上即可诊断： 体温38.3 或36；心率90 次/分；呼吸
4、频率20 次/分或动脉二氧化碳分压32mmHg； 白细胞计数1210 9/L 或4109/L 或未成熟粒细胞10%【4】 。 2.2 统计学分析 数据统计使用 SPSS16.0 统计软件，组间率的比较采用 2检验，P100000）30 例 (21.7%)，术中肾盂尿细菌培养阳性 25 例(18.1%)，结石细菌培养阳性 42 例(30.4%)。 SIRS 出现在手术后 24 小时内，其中术前泌尿系感染组 50 例出现 9 例（18.0%） ，对照组 88 例出现 6 例（6.8%） ，PCNL 术后发生 SIRS 患者中，其中有 2 例（0.014%）血培养阳 性。经有效抗感染治疗后,体温、白
5、细胞计数和细胞比例均恢复正常，无感染性休克发 生，无输血，无严重并发症发生。 “患者及结石一般情况资料”见表 l。 表 1 患者及结石情况一般资料 （n=138） 年龄(岁) 范围 1978 平均 4821 性别(%) 男 76（55.1） 女 62（44.9） 结石直径大小(cm) 范围（肾结石/输尿管结石） 2.55.6/1.12.6 平均 3.41.3/1.80.8 清石时间(min) 范围 2050 平均 3515 3.1 术前清洁中段尿、肾盂尿和结石细菌培养结果 术前中段尿细菌培养阳性（细菌菌落计数100000）30 例(21.7%)，术中肾盂尿细菌 培养阳性 25 例(18.1%)
6、，结石细菌培养阳性 42 例(30.4.0%)，以结石细菌培养结果阳性 率最高。 图 1 细菌培养结果 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 中段尿肾盂尿结石 细菌培 养结果 河北大学医学硕士学位论文 8 3.2 中段尿、肾盂尿、结石细菌培养的细菌种类及分布 4 例中段尿细菌培养、肾盂尿细菌培养、结石细菌培养同时为阳性患者培养出相同 菌种 1 例。8 例患者中段尿细菌培养、肾盂尿细菌培养同时为阳性者培养出相同菌种 3 例。5 例中段尿细菌培养、结石细菌培养同时为阳性者培养出相同菌种 2 例。14 例肾盂 尿、结石细菌培养同时为阳性者培养出相同菌种 12 例。 “细菌培养阳性时
7、相同和不同菌 种”见表 2。 表 2 细菌培养阳性时相同和不同菌种 相同细菌例数 不同细菌例数 中段尿 结石细菌培养 2 3 肾盂尿细菌培养 3 5 肾盂尿 结石细菌培养 12 2 中段+结石尿细菌培养 1 3 中段尿、肾盂尿、结石细菌培养阳性的菌种中，中段尿阳性细菌多为大肠埃希菌和 肠道球菌，肾盂尿、结石细菌培养阳性菌种多为大肠埃希菌、白色假丝酵母菌及沙雷氏 菌等。 “培养结果常见菌种”见表 3。 表 3 阳性菌种 细菌菌种 中段尿（例） 肾盂尿（例） 结石培养（例） 大肠埃希菌 10 8 12 白色假丝酵母菌 9 7 9 粘质沙雷氏菌 4 5 8 粪肠球菌 3 2 4 奇异变形杆菌 2 1
8、 6 凝固酶阴性葡萄球菌 1 1 2 肺炎克雷白杆菌 1 1 1 合计 30 25 42 3.3 中段尿、肾盂尿、结石细菌培养的相互关系 3.3.1 中段尿与肾盂尿培养的关系 25 例肾盂尿培养阳性患者中 8 例（32.0%）中段尿细菌培养阳性，113 例肾盂尿细 菌培养阴性中 22 例(19.4%)中段尿细菌培养阳性。 两组比较 P0.05， 表明肾盂尿与中段 尿培养阳性率无统计学意义，中段尿培养结果不能有效地说明肾盂尿培养结果。 “中段 第 3 章 结 果 9 尿与肾盂尿培养的关系”见表 4。 表 4 中段尿与肾盂尿培养的关系 中段尿 肾盂尿 + - 合计 2 P + 8 17 25 -
9、22 91 113 合计 30 108 138 0.641 0.522 3.3.2 中段尿与结石培养的关系 42 例结石细菌培养阳性患者中 5 例（11.9%）中段尿细菌培养阳性，98 例结石细菌 培养阴性中 25 例(25.5%)中段尿细菌培养阳性。 两组比较 P0.05， 表明结石细菌培养与 中段尿培养阳性率无统计学意义，中段尿培养结果不能有效的说明结石培养结果。 “中 段尿与结石培养的关系”见表 5。 表 5 中段尿与结石培养的关系 中段尿 结石 + - 合计 2 P + 5 37 42 - 25 71 98 合计 30 108 138 2.323 0.162 3.3.3 肾盂尿培养与结
10、石培养的关系 25 例肾盂尿培养阳性患者中 14 例（56.0%）结石细菌培养阳性，113 例肾盂尿细菌 培养阴性中 28 例(24.7%)结石细菌培养阳性。 两组比较 P0.05， 结果显示中重度肾积水和无、轻度肾积水中的结石细菌培养阳性率无差异，其统计学差 异无显著性， “结石细菌培养和肾积水的相关性”见表 8。 表 8 结石细菌培养和肾积水的相关性 组别 阳性 阴性 合计 阳性率% 2 P 轻度肾积水 16 48 64 25 中重度肾积水 26 48 74 35.1 1.665 0.197 3.6 细菌培养阳性比例与结石性状的关系 结石性状与结石细菌培养阳性有相关性,直径大于 4.0cm
11、、表面粗糙、质松、阴性结 石的细菌培养阳性比例明显高于直径小于 4.0cm、表面光滑、质硬、阳性结石的阳性比 例，差异有显著性意义（P4.0 93 35（37.6） 6.982 0.008 表面 光滑 63 12（19.0） 毛糙 75 30（40.0） 7.982 0.005 质地 硬质 85 20（23.5） 松质 53 22（41.5） 4.985 0.026 透光性 透光 37 17（45.9） 不透光 101 25 (24.7) 5.745 0.017 3.7 术前有泌尿系感染与无泌尿系感染患者术后 SIRS 的发生率 SIRS 诊断标准:体温38.3 或36； 心率90 次/min
12、； 呼吸频率20 次/min； 白细胞1210 9/L 或4109/L。脓毒败血症休克诊断标准为:SIRS+收缩压90 mmHg 或舒张压40 mmHg 【4】 。 50 例术前泌尿系感染患者中有 9 例发生 SIRS（18.0%） ，88 例非泌尿系感染患者中 有 6 例发生 SIRS（6.8%） ，两组率的比较其差异有统计学意义 P0.05，说明患者术前有 无泌尿系感染与肾盂尿细菌培养无明显相关性， “泌尿系感染与无泌尿系感染患者肾盂 尿细菌培养的关系”见表 11。 河北大学医学硕士学位论文 12 表 11 泌尿系感染与肾盂尿细菌培养的关系 组别 阳性 阴性 合计 发生率% 2 P 感染组
13、 10 40 50 20.0 非感染组 15 73 88 17.0 0.188 0.665 50 例术前泌尿系感染患者中有 12 例结石细菌培养阳性（24.0%） ，88 例非泌尿系感 染患者中有 18 例结石细菌培养阳性（20.4%） ，两组比较 P0.05，说明患者术前有无泌 尿系感染与结石细菌培养无明显相关性， “泌尿系感染与无泌尿系感染患者结石细菌培 养的关系”见表 12。 表 12 泌尿系感染与结石细菌培养的关系 组别 阳性 阴性 合计 发生率%X 2 P 感染组 12 38 50 24.0 非感染组 18 70 88 20.4 1.807 0.179 第 4 章 结 论 13 第
14、4 章 结 论 1.上尿路结石中约 40%发生泌尿系感染，泌尿系感染可通过术前中段尿细菌培养等 方法诊断，最常见细菌为大肠埃希菌及其他耐药菌。 2.肾积水程度与培养的阳性率成正比。 3 术前泌尿系感染与术前非感染患者术后 SIRS 的发生率不同， 术前存在泌尿系感染 的患者术后出现 SIRS 的机会大于非感染患者，术前无泌尿系感染的患者术后亦可出现 SIRS。 4.术前中段尿细菌培养结果不能有效地反映肾盂尿及结石细菌培养结果，尤其是存 在结石导致完全梗阻情况下，中段尿细菌培养可能为阴性，这种情况下，术后应根据肾 盂尿及结石细菌培养结果再次选择敏感抗生素非常必要。 河北大学医学硕士学位论文 14
15、 第 5 章 讨 论 5.1 PCNL 术前尿培养、术中肾盂尿培养及结石培养的意义 众所周知，尿路结石是细菌的良好载体 5。泌尿系感染是肾结石术后较为常见的并 发症之一，国外文献报道大约占经皮肾镜碎石术后并发症的 1/3 6。尽管泌尿系感染导 致的发热容易解决， 但是部分患者可能进一步恶化发展成脓尿甚至出现感染中毒性休克 7。 上尿路梗阻合并泌尿系统感染被视为泌尿外科的紧急情况。 继发感染的肾积水需要引流 感染尿液来有效治疗感染。Ramsey 8等通过随机试验证明经皮肾穿引流尿液并根据细菌 培养结果选择用药可有效处理此类感染，其并发症发生率为是 4。 上尿路感染性结石是由产生尿素酶微生物感染而
16、形成的结石， 病原菌主要是革兰阴 性杆菌，由于结石生长快，所以就诊时多数表现为鹿角形结石（附图 2,3） 。目前临床上 9O%以上的鹿角形结石都是通过腔内手术进行治疗，然而这种结石治疗存在着风险，其 原因是结石本身或肾盂积水内存在有活力细菌，无论体外冲击波碎石、开放手术还是经 皮肾镜手术均可导致感染扩散，并引起脓毒血症。由于体外冲击波碎处理铸型感染性结 石的结石清除率偏低，开放手术创伤大，所以目前上尿路感染性结石的首选治疗方法是 PCNL（附图 4,5,6,7） 。但该手术术后发热、感染性休克比例较高且病情凶险，是泌尿外 科肾脏结石微创治疗难题之一。Duvdevani 9等统计从 1985 年到 2007 年，15324 例上 尿路结石体外碎石患者， 碎石后发烧38.0的 161 例，所占比例 1.4。他指出碎石 术前尿细菌培养为阳性是导致发热的主要危险因素之一， 虽然并非所有患者均需预防性 应用抗生素，但对于存在尿
