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1、急性心梗患者溶栓治疗的护理,ICU 夏福芮,概 念,什么是急性心肌梗塞？冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久缺血导致心肌坏死急性心肌梗塞的治疗? 卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴硝酸甘油、解除疼痛、 溶栓治疗，急诊PTCA或PCI、主动脉-冠脉旁路移植术、抗凝、治疗并发症等,静脉溶栓与介入治疗比较,静脉溶栓优缺点： 迅速、简便 再通率75%-95% 残余狭窄明显 再堵率15%-25% 颅内出现发生率0.5%-0.9% 部分病人不宜溶栓：出血史、过敏,介入治疗优缺点： 开通率95%以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7%） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟,溶栓治疗,最
2、佳时机是起病3-6小时 最多12小时,溶栓药物rt-PA（瑞通立）是以重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物激活血栓中的纤维蛋白溶解原，转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠脉中的血栓。,用药途径,冠状动脉内溶栓先用导管经动脉插入冠状动脉再注射溶栓药物，其成功率为6889。但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，可能会延搁一定时间。静脉内溶栓静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院内进行，甚至可在救护车中进行，有效率为5095不等。,适 应 症,相邻2个或2个以上相邻导联S T 段抬高在 肢体导联0.1mV、胸导 0.2mV，或提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间75岁，可慎重考虑 ST段抬高的心梗发病时间已达
3、12-24小时，仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑,绝对禁忌证,（1）出血性卒中或原因不明的卒中； （2）6个月内的缺血性卒中； （3）中枢神经系统创伤或肿瘤； （4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤； （5）近期（1个月）胃肠道出血； （6）主动脉夹层； （7）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。,相 对 禁 忌 证,（1）6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA) （2）口服抗凝药物 （3）血压控制不良收缩压 180mmHg或者舒张压110mmHg （4）感染性心内膜炎 （5）活动性肝肾疾病 （6）心肺复苏无效,第一代PgA,主要由链激酶SK和尿激酶UK组成。具有一定的溶栓效
4、应，但存在着很多缺陷。表现为： 1）半衰期很短，需要连续注射方可达到治疗目的。具有较多副作用，如使用UK进行治疗时，几乎无一例外地导致了抗凝状态的形成。 2）注入体内后易产生抗体，限制了溶栓作用的发挥，易导致出血综合症和促发SK介导的血小板凝集。 3）纤维蛋白选择性差，除激活血栓中的纤维蛋白原外，还同样激活血液中的纤维蛋白原，从而激活了纤溶系统，使得凝血系统严重受损。,使 用 方 法,尿激酶(UK ) : 150万IU 用10ml生理盐水溶解, 再加入100ml 5% 10% 葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时, 皮下注射肝素, 每 12小时一次, 持续3 5天链激酶(S
5、K)或重组链激酶( rSK ):150万U 用10ml生理盐水溶解, 再加入100ml 5% 10% 葡萄糖液体中, 60分钟内静脉滴入。,第二代PgA,以组织纤溶酶原激活剂（t-PA）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）和甲酰化纤溶酶原链激酶复合物（APSAC）为代表。具有很高的纤维蛋白选择性。在血栓中的局部纤溶作用强。仍然存在着一些缺点和不足。表现为：1）rt-PA和scu-PA在体内的半衰期很短，只有连续注射方可达到治疗目的。从而导致出血倾向。 2）临床观察，治疗后疏通的血管易出现再次堵塞 3）APSAC半衰期虽较长，但如果给药太快会引起低血压和系统性纤溶系统的激活。,第三代溶栓
6、剂纤溶酶,克服了第一代和第二代PgA存在的缺点和不足，表现为： 1）可以直接作用于形成血栓的纤维蛋白，将其降解，并对陈旧性血栓有独特的疗效。 2）在体内可降解血浆纤维蛋白原，降低血液粘度，拮抗凝血酶，从而降低高血压、动脉粥样硬化、缺血性心脏病的发病率。 3）在体内的半衰期较长， 4）对体内纤溶系统无明显激活作用，因此不具有出血倾向。 5）该品纯度高，毒副作用大大降低，使用更安全，而且作用迅速，疗效好。,瑞通立是第三代抗凝血、抗血小板和纤维蛋白溶解剂，治疗急性心肌梗死具有半衰期长、不良反应低等优点，能快速溶解血栓，迅速控制心梗患者病情，用法更安全方便。,rt-PA（瑞通立 重组人组织型纤溶酶原激
7、酶衍生物） 使 用 方 法,12小时内早期使用 rt-PA18mg+NS10ml首剂全部给予，注射时间缓慢推注2min以上，间隔30min后再给予第二次18mg，单独建立静脉通道，不可与其他药物混用。PA只能静脉使用。,溶栓疗效评价,根据冠脉造影可直接判断是否再通 间接判断指标： 胸痛2小时内基本消失 心电图ST 2小时回降20% 2小时内出现再灌注性心律失常 血清CK-MB（肌酸激酶同工酶）心肌酶峰值提前出现（14小时以内）,急性下壁心梗 溶栓前心电图,溶栓后两小时心电图,溶栓前护理,常规给予一般护理:休息、吸氧、监测生命体征、止痛等 溶栓前详细询问有无禁忌症，测量血压 检查血常规、心肌酶、
8、血小板计数、出凝血时间及血型 建立静脉通路两条静脉通路，使用溶栓药物一路。第二通路保证补液及加用抢救药物 备好抢救器械、物品、药品,溶栓治疗中的观察及护理,密切观察患者生命体征的变化，尤其在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心律、心率、血压的变化更为明显。 早期心理 减轻恐惧、焦虑，建立战胜疾病的信心，使之能够主动配合治疗。,溶栓后的护理,加强病情观察：胸痛有无减轻，部位、性质、程度、持续时间及伴随症状等，持续心电监护，时再灌注心律失常，血化验心肌酶是判断溶栓效果，从持续胸痛8小时后1次/2小时抽血复查心肌酶共8次，以后每天复查一次心肌酶。溶栓成功后观察：溶栓成功后冠脉内仍有残余狭窄，易再发生心梗
9、，故注意观察并记录患者再发生心绞痛的时间、部位、性质及心律失常情况和心电图改变等，意识、瞳孔有无异常。并发症及监测:出血是最主要最常见的并发症,溶栓不良反应,过敏反应：寒战、发热、皮疹等 低 血 压： 收缩压低于90mmHg 出 血：包括皮肤粘膜出血、血尿、 便血 、咯血、颅内出血 再灌注性心律失常：为冠脉再通的间接征象之一，多表现为胸痛明显缓解后出现短暂的加速性自主心律。,急性心肌梗死AMI 溶栓治疗24h内可以并发各种心律失常，3h内以室性早搏多见。 (1)前、侧壁AMI患者：警惕快速心律失常，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时立即给电复律(2)下、后壁AMI 患者
10、：注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，备临时人工心脏起搏器 血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。AMI 溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，选择适当的体位，观察心衰的症状,监 测 项 目,1 症状及体征: 询问患者胸痛有无减轻及减轻的程度, 观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。 2 心电图记录: 溶栓前应做 18 导联心电图, 溶栓开始后 3 小时内每半小时复查一次 12 导联心电图,以后定期做全套心电图导
11、联电极位置应严格固定。 3、严密监测血压，溶栓中每10min测血压一次，溶栓结束后3h内每30min测血压一次，然后每小时测一次，血压平稳后再延长测量时间，若出现大汗淋漓、皮肤湿冷、血压下降、考虑是是使用血管扩张剂原因或合并出血可能，应尽快处理 4、 用肝素者需监测凝血时间可用L ee W h ite 三管法, 正常为 4 12 分钟; 或A P T T 法, 正常为 35 45 秒。 5、在滴完的30min、1h、2h分别做心电图，并以患者疼痛发病开始8h、10h、12h、14h、16h、18h、20h分别抽血查心肌酶、肌红蛋白，以了解酶峰时时间。,溶栓后常规用药,抗血小板治疗：阿司匹林肠溶
12、片、波立维、盐酸替罗非班 联合用药保护心肌：ACEI是血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利硝酸酯类B受体阻滞剂如重酒石酸美托洛尔 ：降低死亡率、猝死率及再梗率，应尽早使用,盐酸替罗非班氯化钠注射液（100ml）,抑制血小板凝集，本品与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞病人，预防心脏缺血事件，同时也适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。本品仅供静脉使用，本品可与肝素联用，从同一液路输入。本品可以与下列注射药物在同一条静脉输液管路中使用，如硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、盐酸肾上腺素、呋塞米、利多卡因、盐酸咪达唑仑、硫酸
13、吗啡、硝酸甘油、氯化钾、盐酸普萘洛尔及法莫替丁。但是本品不能与地西泮(安定)在同一条静脉输液管路中使用。持续使用时间36小时。现我们重症医学科使用为静脉内泵入，盐酸替罗非班注射液与肝素联用由静脉输注，起始30分钟速率为0.4ug/kg/min，起始输注量完成后，继续以0.1ug/kg/min的速率维持使用。,总 结,如有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞，如下降的ST段再次抬高等提示患者发生再梗死，应该血管造影并根据情况进行血运重建治疗或行PCI。如不能迅速（症状发作后60min内）进行PCI，可考虑进行再次溶栓治疗。,总 结,虽然PCI在冠心病治疗中应用越来越广泛，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍是减少急性ST段抬高型心肌梗死患者病死率和改善预后的重要方法。选择恰当的适应证，减少出血并发症，在最短的时间内溶解血栓开通血管治疗仍然具有不可替代的价值。 同时需要规范地进行辅助抗血小板和抗凝治疗，可大大提高血管开通率。,谢 谢 !,
