高血压病药物治疗.

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1、高血压病的药物治疗,中山市人民医院心内科董剑廷,一、高血压的概念、分类和诊断标准 （一）高血压的概念：以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。 （二）分类：1. 原发性高血压（essential hypertension）2. 继发性高血压（secondaryhypertension）,（三）高血压诊断标准：收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的成年人即诊断为高血压。此高血压诊断必须以非药物状态下二次和（或）二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据。,心血管危险水平分层,血压(mmHg)1级 2级 3级SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9

2、099 DBP 100109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 12个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 高危 高危 很高危或靶器官损害或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,其它危险因素和病史,危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益,危险性分层 绝对危险 降压治疗绝对效益(10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数)10/5 mmHg 20/10 mmHg 低危 30% 10 17,降压治疗的意义,临床试验显示：降低血压能减少并发症的发生率和死亡率，脑卒中的降低最明显。 我国高血压患者的并发症，最主要的是脑卒中，它的

3、发生率是心肌梗死的5倍左右。,理想降压药的要求(1),肯定的降压作用 不良反应很少（包括自觉症状、体征及实验室检查） 没有严重影响健康的不良反应 能逆转或预防靶器官的损害 不增加其他危险因素 不影响生活质量,理想降压药的要求(2),降压作用持续时间长，在24小时以上，可每日服用一次，使服药依从性好 降压谷/峰比高（60-70%以上），降压平稳，血压波动小 经大规模临床试验，能降低高血压并发症的发生率 价格适宜，效果/费用比值高,降压药物的种类,利尿剂 b受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(ATRA) 肾上腺素能阻滞剂 其它,降压药治疗,原则：根据病情

4、（包括血压高度，其他危险因素，靶器官损害和其他疾病）结合降压药的药理作用选择降压药,例：伴心动过速者：-阻滞剂伴浮肿者：利尿剂伴心绞痛者：钙拮抗剂，-阻滞剂伴糖尿病或心衰者：ACEI,何时开始降压药治疗,高危，很高危病人：立即或几天内 中危病人：可有3-6月的非药物措施 低危病人：可有6-12月的非药物措施 亚组（临界）病人：非药物措施，随访 高正常病人：如有糖尿病，和/或肾功能不全，应尽早开始,联合用药,单药治疗：约可降压4-8%（7-13/4-8mmHg) 两药合用：约可降压8-15%（12-22/7-14mmHg) 合用原则：不同类降压药 优点：降压作用加强，剂量可减少，相互纠正不良反应

5、 注意：同类或作用相仿的降压药不宜合用，不合理配伍会导致降压作用降低或不良反应增加 有效配伍：利尿剂+-阻滞剂利尿剂+ACEI（或AT拮抗剂）钙拮抗剂（双氢吡啶类）+ -阻滞剂钙拮抗剂+ACEI-阻滞剂+钙拮抗剂+利尿剂钙拮抗剂+ACEI+利尿剂,高血压治疗原则,任何药物在开始治疗时应用适当的最低剂量 尽量应用每天一次24小时有效的长效制剂 合理选择联合用药以实现最大的降压疗效，而副作用最小,选择降压药物时应考虑的个体因素,病人存在的心血管危险因素 有无靶器官损害 有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用 患者所用的药物有无相互作用 降低心血管危险的证据有多少 长期治疗的经济承受能力,降压治疗的

6、目标,将血压降至理想水平135/85mmHg，有慢性肾病或糖尿病者降至130/80mmHg 逆转靶器官损害 减少心血管事件及降低死亡率 提高生活质量,合理选择降压药物,利尿剂,始于1948年，几十年来国际大规模临床试验结果确定了其临床疗效 目前权威高血压治疗指南（如JNC-VI)仍主张将利尿剂作为无并发症高血压患者的一线药物之一,利尿剂单药治疗和联合用药,单药治疗与安慰剂相比，平均收缩压及舒张压下降4-8% 联合用药增加的降压效应约比单药治疗大2倍，即使血压下降815 与利尿剂联用有效的药物ACEI， b受体阻滞剂,利尿剂的副作用,利尿剂的“心脏毒性作用”：有学者认为，利尿剂不能减少高血压患者

7、后期心肌梗死发生率，并有可能使猝死增加 低钾血症：各种利尿剂平均约减少血钾0.5mmol/L，有1015病人血钾可降至3.5mmol/L以下，从而增加应激反应时心肌缺血导致的恶性心律失常 糖代谢：利尿剂可增加空腹血糖，降低糖耐量并加重高血压病人的胰岛素抵抗 脂代谢：双氢克尿塞长期应用可引起脂肪代谢紊乱，使血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度,利尿剂的适应证,轻中度高血压病人 老年人单纯收缩期高血压 肥胖的高血压患者 高血压合并心力衰竭,利尿剂禁忌证,糖耐量降低或合并有糖尿病 伴有高尿酸血症或痛风患者 肾功能不全，血肌酐大于290mol/L,应用利尿剂的注意事项,高血压急症时可用短效利尿剂如速尿

8、，长期高血压多用长效利尿剂如吲哒帕胺 其降压曲线平坦，故剂量宜小不宜大 一般中度限钠，每天58克 适量补钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果,受体阻滞剂的一般特性,安全、有效、价格便宜 可单用或与利尿剂、钙拮抗剂合用 治疗48周后，收缩压下降1520mmHg及/或舒张压815mmHg 大多数制剂的充分作用在12天内即出现，停药大约2周血压恢复到基线水平,受体阻滞剂的作用方式,确切机制尚未完全明了 影响中枢神经系统 抑制交感神经活性、肾素血管紧张素系统 血浆容量、血管扩张剂前列环素、钙、心房利钠激素及压力感受器的重新调整,b受体阻滞剂的降压效应,血浆高肾素活性的病人用受体阻滞剂效果最好 有研究表明，

9、受体阻滞剂降压效应与年龄无关 高b1选择性的受体阻滞剂降压疗效优于非选择性制剂 控制安静情况下的血压与利尿剂、钙拮抗剂、受体拮抗剂及ACEI同样有效，控制运动情况下的血压，优于其它制剂,b受体阻滞剂的副作用,常见的副作用：疲劳(1020)，与2受体阻滞肌肉代谢的效应有关；肢体寒冷(1020) 不常见的副作用：支气管痉挛；激动不安(见于可通过血脑屏障的脂溶性制剂)；胃肠不适；眼睛闪烁；视觉盲点等 少见的副作用：心力衰竭；肌肉痉挛；血浆CPK水平升高；皮疹；青霉素样反应；阳痿及性功能减退；停药后反跳(多见于快速停药者)等,钙拮抗剂的药理作用,对血管作用：二氢吡啶类最明显，通过舒张血管平滑肌降低外周

10、阻力，以小动脉为主 对心脏作用：以非二氢吡啶类地尔硫卓及苯烷胺类最明显。有负性肌力、负性频率、负性传导作用，保护心肌缺血、拮抗心肌肥厚 对血流动力学作用：通过舒张小动脉减少外周阻力，降低动脉压；改善区域性血流状况(心、脑、肾等)；影响心率及心输出量 其它作用：舒张非血管平滑肌、抑制血小板聚集等 对代谢效应：影响不大,钙拮抗剂的分类,Ia类，即二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等地平类药物 Ib类，即地尔硫卓类，包括地尔硫卓，克伦地平等 Ic类，即苯烷胺类，如维拉帕米等,三类一代钙拮抗剂的临床特点,二氢吡啶类：血管扩张剂，特别是外周血管及冠状动脉对心脏无明显作用，但可引起发射性心动过速

11、有抗钠利尿作用，无液体潴留主要用于高血压、心绞痛常见副作用有头痛、脸面潮红及心悸 维拉帕米血管扩张剂，同时有负性传导、减慢心率及负性肌力作用可引起便秘，房室传导阻滞等，头痛等较二氢吡啶类少见主治室上速，也可用于心绞痛、高血压及肥厚性心肌病 地尔硫卓药理作用与副作用介于上述两类药物之间,新一代钙拮抗剂的一般特性,大多属于二氢吡啶类 剂型多为控释、缓释片，作用时间长，降压平稳 对特异的血管床选择性高 生物利用度高 副作用小，耐受性好,钙拮抗剂在高血压治疗中的适应证,适用于多类型的高血压病人 尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病 老年高血压患者 妊娠期高血压,钙拮抗剂的不良反应,二氢吡啶类

12、反射性心动过速激活交感神经头痛、面红外踝水肿 非二氢吡啶类抑制心脏作用降低心率负性传导,ACEI-全面保护 心脑肾的一线降压药,高血压指南:ACEI是降压首选用药之一,JNC 委员会,AHA/ACC/CDC科学建议2013 ACEI 是适宜人群最广的降压药物,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,糖尿病,肾脏疾病,卒中或TIA,冠状动脉疾病/MI后,对有合并症的高血压患者降压用药推荐：,受体阻滞剂,ACEI,ARB,噻嗪类利尿剂,CCB,Hypertension 2013年11月15日在线版,肾素-血管紧张素-醛固酮系统在 高血压发生、发展中的作用,肝脏合成的血管紧张素原在肾素作用下转化为血管紧张素

13、(Ang)，后者经ACE活化形成Ang Ang具有强烈的收缩血管作用 Ang刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，促水钠潴留 Ang刺激交感神经节使去甲肾上腺素分泌增加,ACEI的分类,类，卡托普利(Captopril)为代表 半衰期短 本身即具有生物活性，进一步代谢为二硫化物发挥药理作用 血浆中以多种形式存在，并以结合态和游离态形式平衡，故作用时间长 类，培哚普利(Perindopril )为代表 以前体药的形式进入体内后通过代谢转变成二酸的形式才有活性 肾脏排泄(福辛普利例外，它从肝肾双通道排泄) 类，赖诺普利等 水溶性，不经代谢，完全由肾脏排除,ACEI的降压机制,作用于循环中的RAAS，减少

14、血浆Ang水平，引起血管扩张血压下降 作用于组织中的RAAS，包括抑制血管内皮细胞的ACE 调节或降低肾上腺素能活性 增加缓激肽和扩血管活性的前列腺素的形成 减少血管内皮细胞缩血管作用的内皮素释放 抑制醛固酮分泌，增加肾血流量，减少水钠潴留，有助于ACEI的长期降压作用,ACEI的大型临床试验,在高血压伴或不伴心力衰竭的心梗治疗：SAVE试验(卡托普利)SOLVD研究(依那普利)FAMIS(福辛普利急性心肌梗死研究)CCS1研究(中国) 高血压肾病或糖尿病肾病研究：AIPRI试验Lewis试验 血管保护研究：培哚普利及西拉普利试验研究PROGRESS试验,ACEI应用的临床优点,ACEI是一种

15、安全有效的一线降压药 全面保护高血压的各个靶器官 显著降低心力衰竭的病残率和死亡率 延缓胰岛素依赖性糖尿病(2型)的进展 保护伴有蛋白尿患者的肾功能,ACEI应用的临床优点,与其它类型降压药相比： 不影响中枢神经、植物神经、交感神经：对运动、 麻醉、性功能无影响 不产生反射性心动过速 对代谢影响不明显 减少胰岛素抵抗 血钾稳定,ACEI应用的临床优点 ACEI对心脏的保护作用,ACEI对心室肥厚的影响,左室肥厚是高血压患者心血管事件一项重要的独立危险因素 ACEI可逆转高血压的左室肥厚，降低心脑血管的总死亡率 按血压mmHg下降计算， ACEI这一作用较其它降压药大2倍 该效应对血管性肥厚同样

16、有效,ACEI对心力衰竭的影响,ACEI可防止心肌扩张及进行性心室重塑 Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study表明，ACEI可使症状性充血性心力衰竭病人死亡率下降27 在左室功能不全的研究中发现，ACEI对轻度有症状的心衰病人同样显著降低心血管病死亡率,ACEI应用的临床优点 ACEI对肾脏的保护作用,ACEI长期治疗可增加滤过率及肾血浆流量 ACEI可减少肾脏病人的蛋白尿 对肾功能不全患者，ACEI可降低肾小球内跨毛细血管压，改善残存肾单位的高滤过、高灌注,ACEI应用的临床优点 ACEI对糖尿病的影响,ACEI可增加胰岛素的敏感性 ACEI可降低糖尿病肾病患者的微量蛋白尿 ACEI可延缓糖尿病肾病患者肌酐清除率的下降 ACEI可延缓糖尿病患者肾脏病变的进展,ACEI应用的临床优点 ACEI对血管的保护作用,长期使用ACEI可改善血管内皮功能，使高血压患者动脉的中层/腔径比值正常化,