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1、产后失血性休克 诊治进展,三、临床表现与诊断,（一）临床表现可因失血量和休克程度的差异而有不同的临床表现。正常非孕妇血容量约为3900ml，而足月孕妇血容量增加到5000ml 以上， 如发生休克，失血量常已达到或超过1000ml。,休克的临床表现见下表 休克程度与临床表现 休克程度 失血量(ml) 脉率(次/分) 收缩压(mmHg) 尿量(ml) 其 它 症 状 休克前期 500750 轻度变化 接近正常 正常 精神紧张或短暂的兴奋现 象(10%15%) 轻度休克 10001250 100120 下 降 正常 冷汗、面色苍白、乏力、口渴、烦(20%25%) 或 躁不安，毛细血管充盈 度恢复减慢
2、减少 脉压差小 中度休克 15001700 120150 8060 150 萎陷，脉细弱触不清，代谢性酸中毒 休克后期 20002250 可突然转 400 无尿 青紫，厥冷，呼吸困难，水肿，尿闭，(40%50%) 慢为心脏 出血，濒死停搏的危重信号,休克指数 脉率/收缩压(mmHg) 休克指数 出血量(ml) 70/140(正常) (18.67kPa) 0.5 0 100/100 (13.33kPa) 1.0 120/80 (10.66kPa) 1.5 140/70 (9.33kPa) 2.0,10001500(20%30%),15002500(30%50%),25003500(50%70%)
3、,五、失血性休克的处理,(一)处理原则 操 作迅速果断 关键： 决定评价 补充容量 抗休克找出原因 速止血 同时：预防感染 抗菌素,(二)常规处理1、监测：一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、 血氧饱和度、心电图、出血。实验室检查，如：Hb、Rbc、Hct、 全套生化、凝血功能；尿量、尿常规。,2、给氧，保持血氧饱和度。3、开通畅通的静脉通路至少2条，并配血。4、保暖、平卧、抬高下肢30度。有地方称“三管齐下”(氧管、血管、尿管)。, 宫缩乏力, 软产道裂伤迅速修补 胎盘因素正确处理之 凝血功能障碍时纠正之,(四)抗休克补充血容量,1、失血量估计 正常总血容量=体重 78%； 估计出
4、血量 2或3为出血量，因有组织间液的丢失问题。 休克指数。 出血量=累积丢失+继续丢失，继续丢失需准确测量。 休克程度：轻度40%（1500ml）。,2、液体种类的选择 (1)首选晶体液可有效补容，当进入循环后可自血管内移向组织间液，12h 后仅有1/31/4 留在血管床，这样可补充组织间液的丢失(有人称稳住后方)，并补充足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘度，疏通微循环，所以，晶体液补充时应为丢失量的23倍，输入12001500ml盐水后，还可从间质向血浆内转移1517g蛋白质，主要为白蛋白，还可经淋巴管以4g/h，速度向血浆补充，还可同时输送脂肪酸、激素及维生素。(故，可补充血管内
5、及组织间液的液体及电解质，达到有效补容及改善微循环，降低血粘度的效果。),晶体液种类：生理盐水(0.9%Nacl)渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。乳酸林格氏液渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。碳酸氢钠林格氏液1000ml 林格氏液加入5%NaHCO3 80ml ，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。(林格氏液500ml +5%NaHCO3 40ml)最好不用葡萄糖液，在免利尿后造成尿量正常的假象，以及进一步降低血容量。,(2)胶体液仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循
6、环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。常用为706 代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时填用，24h 内不宜超过1000ml ，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。一般先输入12L晶体液，再补充0.51L 胶体液。一般快速输入平衡液20003000ml 后，如血压回升保持稳定，表示失血量不过多，如病人的HCT不低于30%时，可不必输血。,(3)全血可补充血容量及凝血物质和血液有形成份，但有污染可能。当Hgb 7g/dl HCT 24%时应当输血。当 HCT达到 30%时 复苏效果为好(死亡率最低)，33%时 死亡率反而增高。补充全血500ml ，可增加HCT 34v
7、ol%； 红细胞250ml ，增加HCT34vol%；血浆250ml ，增加纤维蛋白元150mg及其他凝血物质，血小板50ml/V，增加血小板50008000/ul 。,3、补液顺序先输晶体液，然后胶体液，血液。4、补液速度 先快速输晶体液，1000ml 在1520分钟内输入，在第一小时内至少输入2000ml ，至少1小时内补给丢失量的50%(内含胶体液)。,然后可输入胶体液5001000ml ，如需输血则输全血，补充血容量。(同时，于1000ml生理盐水或乳酸林格液中加入2030U催产素，以250500ml/h速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状，滴注速度右达2L/h。),5、输液体总量可达
8、丢失量的23 倍。 6、各类液体的比例失血量(占总血量%) 晶 体 胶 体 血 液80% 3 1 2,如一产妇50Kg，出血2000ml，总血容量为4000ml，出血2000ml 则为50% 输入液体总量需40006000ml，其中晶体液为25003000ml ，胶体液1000ml,，血液12002000ml。,(六)纠正酸中毒休克时由于组织缺氧，常伴有不同程度的酸中毒，而酸中毒未能及时纠正又常是抢救休克效果不好的原因。一般讲，轻度酸中毒除平衡盐外，并不需补充其他碱性溶液。处理重度休克则应根据化验结果来补充。有条件作血气分析或生化测定酸碱情况时： NaHCO3(mEq) = Kg 0.2 (2
9、7HCO3 mEq/L) 或NaHCO3(mmol)=BD(mmol/L) Kg/4 (Kg为体重)计算量先以1/2补入，然后再次血气分析，决定纠酸量及速度。如无条件化验，则可按5%NaHCO380100 ml/次稀释一倍后静点,以后根据情况重复。,(七) 血管活性药物应用使用原则是应是在充分输液、输血补足血容量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需应用血管活性药物。(八)强心药物应用当休克发展到一定阶段时，可能出现心肌功能减退。因之，在液体量已补足，而动脉压仍不上升时，可以考虑使用强心药物，常用西地兰。,(九) 激素的应用大量短期应用有利休克迅速好转。常用氢考的松300mg或地塞米松2040m
10、g静滴。(十) 急性肾功能衰竭的预防与处理当收缩压上升到80mmHg，尿量仍很少(25ml/h时)，可进行补液试验，在1小时内输入5%GS500 ml，观察尿量有否增加，如尿量未能增加，可用20%甘露醇100ml 或速尿4080mg溶于5%GS500 ml中(速尿24h量可达400800mg)，在510分钟内快速滴入，必要时可重复，如尿量仍不增加，则应控制输液量。按急性肾功能衰竭处理。应转诊到能作肾功能测定，及有透析治疗条件的医院。,六、预 防,(一)产后出血危险因素识别 (见下表) 病 史 妊 娠 期 分 娩 期 1.产后出血史 1.妊娠高血压综合征 1.宫缩乏力 2.难产或剖宫产史 2.多
11、胎、羊水过多或巨大儿 2.产程延长 3.2次流产史 3.胎死宫内 3.急产 4.5次分娩史 4.前置胎盘 4.阴道手术 5.人工肃离胎盘史 5.胎盘早剥 5.剖宫产 6.肝病史 6.骨盆狭窄或畸形 6.麻醉 7.高血压病史 7.胎位异常 7.镇静剂大量应用 8.血液病史 8.静脉曲张(外阴、阴道) 8.胎盘滞留或残留 上述一项危险因素者，均应住院分娩。,(二)预防措施1、严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊。 2、严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机，并注意止血。 3、正确应用宫缩剂预防产后出血。当胎肩娩出后，立即静注缩宫素，并继以静滴缩宫素，5%GS5
12、00ml+缩宫素20u静滴。 4、胎儿娩出后立即出现持续性出血，应及时检查软产道有无裂伤，如有裂伤应迅速缝合止血。,5、掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严暴力推压子宫和牵拉脐带。 6、胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出，应查 找原因及时处理。 7、阴道助产应常规检查软产道有无裂伤。 8、胎盘胎膜娩出后应仔细检查其完整性，可疑 胎盘胎膜残留者，应及时处理。 9、产后留产房观察产妇2小时，每1530分钟测 一次血压、脉搏。注意产妇脸色和一般状况， 观察阴道出血量和宫缩情况、宫底高低。鼓 励产妇饮水、进食和排尿。提倡新生儿早开 奶早吸吮促进子宫收缩。,10、准确收集并测量产后出血量，当出血量达 200ml以上时，应查找原因，及时处理。 11、应特别警惕识别失血性休克的征象：如心 慌、脉搏快而细；头晕、面色苍白、皮肤 湿冷等；应早期发现早期处理。 12、产后选用弯盘或有刻度拓集血器准确测量 产后出血量。应高度重视产后2小时内出血 量测量。,七、转 诊,(一)转诊时机1、如有产后出血可能者，应在近预产期或临产初期转诊；2、在产后出血超过200ml，无停止趋向时，进行紧急处理同时应迅速转诊；3、在早期休克需开放静脉，输液情况下输送；4、产道裂伤、缝合有困难时，纱布压迫后输送；,
