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1、,规培结业考试胸外部分,闭合性胸外伤治疗原则 开放性胸外伤治疗原则 急诊开胸探查的指征：1进行性血胸；2胸内大块异物；3较深大的支气管、气管裂伤；4心脏大血管损伤；5食管破裂6胸壁组织大块缺损7胸腹联合伤（膈肌破裂、创伤性膈疝）,胸部损伤重点内容：,胸部损伤试题：,1.关于血胸的治疗，下列选项错误的是： A A挫伤的肺应根据情况做肺段或肺叶切除 B进行性血胸应剖胸探查 C少量血胸可保守治疗 D胸腔中等量以上积血应早期胸穿或闭式引流 E凝固性血胸应在出血停止数日内剖胸清除血块,胸部损伤试题：,解析： 1.掌握闭式引流指征： 中等量以上的积液、气胸，经评估需反复穿刺；脓胸，穿刺困难。少量气胸或肺大
2、疱，需机械通气者（担心张力性气胸）； 2.凝固性血胸处理原则： 胸腔镜凝固性血胸清除、胸腔尿激酶注射溶解血凝块 3肺挫伤治疗原则： 抗感染、糖皮质激素、限制晶体入量。绝大多数不需切除肺部，除非支气管断裂引起肺不张。,胸部损伤试题：,2 关于张力性气胸的病理生理改变，下列选项错误的是 B A.气管支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随吸气进入胸膜腔积累增多，胸膜腔压力大气压。 B.引起纵膈扑动 C.伤侧肺严重萎缩，纵膈显著向健侧移位，健侧肺受压，导致腔静脉回流障碍 D.高于大气压的胸膜腔内压，驱使气体进入纵膈形成纵膈气肿 E.气体进入胸壁软组织，形成面、颈、胸部的皮下气肿,胸部损伤试题：,解析： 1.
3、掌握纵隔扑动表现： 随着呼吸时，纵隔左右摆动，出现在双侧胸腔压力变化较大的情况,例如：连枷胸（反常呼吸导致胸腔压力变化），开放性气胸（呼吸时气体自由进出胸腔导致压力变化）。张力性气胸可引起纵隔移位，但不会纵隔扑动 2.掌握张力性气胸的表现、原因。,胸部损伤试题：,3.张力性气胸的典型临床表现是 C A.缺氧性躁动 B.“Beck”三联征 C.纵膈扑动 D.重度及极度呼吸困难及广泛性皮下气肿 E.反常呼吸,胸部损伤试题：,解析： 1.掌握Beck三联征： 心音遥远，心律增快，脉搏细速； 静脉压升高，CVP15cmH2O,颈静脉扩张； 动脉压降低，脉压减小。见于心包积液、心包填塞、缩窄性心包炎 2
4、.胸外伤患者，出现血压降低，需鉴别是低血容量还是心包积血引起，如何判断？测中心静脉压 3.掌握反常呼吸运动：仅见于多根多段肋骨骨折，连枷胸,胸部损伤试题：,4.关于创伤性窒息的临床特点，下列选项不正确的是 E A.主要为钝性暴力作用于胸部或胸部与上腹部受到暴力挤压 B.声门紧闭，胸膜腔内压骤升，上腔静脉血逆流，造成未梢静脉及毛细血管破裂出血 C. 面、颈、上胸部皮肤紫蓝色瘀点和瘀斑，口腔、球结膜有瘀斑或出血 D暂时性意识障碍，颅内静脉破裂者可发生昏迷死亡 E.重者需要紧急手术,胸部损伤试题：,解析： 1.掌握创伤性窒息的定义 2.掌握创伤性窒息的治疗：闭合性胸外伤的特殊类型，治疗原则与其相似。
5、保持呼吸道通畅、吸氧、适当止痛和镇静，以及应用抗生素预防感染等。一般应限制静脉输液量和速度。皮肤黏膜的出血点或淤血斑无须特殊处理，23周可自行吸收消退。,胸部损伤试题：,5.下列主支气管损伤的临床特点中，错误的是 B A.钝性伤、穿透伤和锐器伤为主要致伤因素 B.完全断裂的主支气管导致肺膨胀不全，容易继发感染 C.咳嗽、咯血、呼吸困难、纵膈和皮下气肿、张力性气胸或张力性气胸 D.最可靠的诊断方法是纤维支气管镜检查 E.分为部分性断裂和完全性断裂两类,胸部损伤试题：,解析： 1.掌握支气管断裂的临床表现 主支气管断裂导致患侧全肺不张，可出现张力性气胸；主支气管断裂是急诊开胸的指征； 确诊方式：纤
6、维支气管镜 胸外伤患者，出现肺不张，需行纤维支气管镜明确有无支气管断裂，抑或是痰液阻塞导致的肺不张,胸部损伤试题：,6.主支气管损伤的救治措施中，下列错误的是 D A.保持呼吸道通畅、抗休克、缓解张力性气胸、尽早探胸探查 B.术式采取支气管修补成形术 C.对不能复张的肺行肺叶或全肺切除 D.无论手术早晚，术后都能促进肺的复张 E.防治术后气管、支气管狭窄，支气管胸膜瘘和胸膜并发症,胸部损伤试题：,解析： 掌握支气管断裂的治疗 急诊开胸探查：修补或吻合，若气管软骨环挫伤严重不能修补或吻合，行肺叶切除术 尽早手术，避免手术过晚肺部实变必须行肺叶切除术,胸部损伤试题：,7.下列心脏穿透伤的诊断要点中
7、，错误的是 E A.伤口位于心脏体表投影区域或其附近 B.“Beck”三联征 C.失血性休克和大量血胸 D.伤后时间短，病情进展迅速 E.X线或CT检查证实,胸部损伤试题：,解析： 掌握心脏穿透伤的诊断： 来势凶险，部分较小的心脏刀刺伤就诊时症状表现往往不明显，一旦出现典型症状进展很快，往往来不及抢救 判断创口部位：心前区，左侧锁骨中线以内高危 Beck三联征 X线通常不能发现心包积液，无诊断价值；较明显的心包积液行CT能发现，可作为诊断依据；心脏彩超具有较大价值。有条件可行，情况紧急不需待上述检查,胸部损伤试题：,8.心脏穿透伤出现的贝克三联征（Beck triad）是指 B A.中心静脉压
8、正常；心搏微弱；动脉压降低 B.静脉压升高、颈静脉怒张；心音遥远、心搏微弱；动脉压降低、脉压小 C.颈静脉降低；心音遥远；脉压变小 D.中心静脉压升高；心音逐渐变弱；动脉压逐渐降低 E.静脉压升高；心音正常；脉压增大,胸部损伤试题：,9.胸腹联合伤是指 C A.由同一种致伤原因造成胸部和腹部的同时损伤，不伴有膈肌破裂 . B.多发伤的一种称谓 C.由同一种致伤原因造成胸部和腹部的同时损伤，并伴有膈肌破裂 D.复合伤的一种称谓 E. 由同一种致伤原因造成多解剖部位的损伤,胸部损伤试题：,解析： 掌握胸腹联合伤的定义： 极易将概念理解错误 不等同于胸腔和腹腔脏器同时的损伤，必须有膈肌的损伤 锐器刺
9、伤胸腹交界部导致膈肌损伤称为胸腹联合伤 闭合性损伤导致膈肌破裂，腹腔脏器疝入胸腔称为创伤性膈疝 胸腹联合伤及创伤性膈疝的本质都是膈肌损伤，均需急诊开胸,胸部损伤试题：,10.患者男，34岁。高处坠落后昏迷，呼吸困难1小时。查体：左侧胸壁大面积软化，两肺满布痰鸣音。动脉血气分析：PaO258mmhg，PaCO250mmhg。首先应采取的急救措施是 D A.伤侧胸壁胶布固定 B.胸壁加压包扎 C.胸壁牵引 D.气管插管或气管切开 E.手术切开复位内固定肋骨,胸部损伤试题：,解析： 1掌握呼吸功能衰竭的定义： I型， PaO260mmhg II型， PaO260mmhg，PaCO250mmhg均需紧
10、急建立人工气道、机械通气 2掌握连枷胸的治疗原则： 消除反常呼吸运动：胶带固定、加压包扎、胸壁牵引、手术复位，机械正压通气（合并呼衰的急救措施） 需特别强调：连枷胸虽然危重凶险，但并非急诊手术指征,胸部损伤试题：,11.患者男，52岁。胸部撞击伤2小时。查体：血压105/75mmhg。气管向左侧移位，右胸壁广泛皮下捻发音，右胸叩诊鼓音，呼吸音明显减弱。X线胸片：右第4、8、9肋骨骨折，左第7、8、9肋骨骨折，右肺压缩80。首要的处理措施是 C A.牵引固定 B.胸带固定 C.胸腔闭式引流术 D.剖胸探查术 E.气管插管，辅助呼吸,胸部损伤试题：,解析： 判断胸外伤的紧急处理的先后顺序： 首先判
11、断呼吸循环是否平稳血压低：进行性血胸？心脏大血管损伤？积极抗休克，是否有急诊开胸指征？氧饱和度下降：达到呼衰？需立即机械通气？张力性气胸？紧急排气（锁骨中线第2肋）大量气胸？闭式引流反常呼吸？胸壁加压包扎 先保命，再进一步评估是否其他需急诊开胸的指征,胸部损伤试题：,（1314题共用题干）患者女。41岁。半小时前被车撞伤，主诉左胸剧烈疼痛、胸闷、呼吸困难。查体：口唇发绀，左下胸壁反常呼吸。 13.造成患者呼吸困难的主要原因是 B A.疼痛限制呼吸运动 B.胸壁反常呼吸运动 C.气胸 D.血胸 E.肺挫伤,胸部损伤试题：,14.急诊室急救处理应首先采取 C A.气管切开或气管插管 B.胸壁切开内
12、固定肋骨 C.胸壁加压包扎 D.胸壁牵引 E.胸腔闭式引流术,胸壁和胸膜疾病：,1脓胸的分类、定义、临床表现； 急性脓胸治疗原则：控制原发感染、营养支持、早期彻底闭式引流 慢性脓胸治疗原则：纤维板剥脱、消灭脓腔、消除限制性通气功能障碍2胸壁结核考点不多掌握其特点：冷脓肿，一旦出现胸壁包块的考题，多是诊断胸壁结核；治疗方式：病灶清除术，穿刺为潜行穿刺（避免形成长期窦道）,胸壁和胸膜疾病：,15.脓胸常继发于 C A.脓毒血症 B.膈下脓肿 C.肺内感染 D胸膜腔积液 E胸部开放伤,胸壁和胸膜疾病：,16.下列选项中，不符合慢性脓胸临床特点的是 D A.急性脓胸治疗不及时不彻底，病例超过6周 B.
13、形成的胸膜纤维板，限制肺扩张 C.杵状指（趾） D.脊柱侧弯并凸向患侧 E.结核性脓胸可有干酪样物质或胸膜钙化,胸壁和胸膜疾病：,解析： 1急慢性脓胸分界：6-8周 2简易理解：急性脓胸：胸腔积液为胸水，可引流；慢性脓胸：渗出性胸腔积液已机化，凝固，肺表面形成纤维板，引流无效，需纤维板剥除； 3可出现杵壮指的疾病：常见于呼吸系统疾病（支气管扩张、COPD、慢性脓胸等）、心脏系统疾病（法洛四联症）以及营养障碍性疾病。,胸壁和胸膜疾病：,（1718题共用题干） A.人工气胸疗法 B.胸腔穿刺排液，细菌培养 C.胸腔闭式引流 D.胸腔开放引流 E.胸膜纤维板剥脱术 17.左侧脓胸行胸腔闭式引流术4个
14、月.X线胸片：脓腔明显局限缩小。此时，治疗宜采取 D 18.右侧脓胸行胸腔闭式引流术3个月。查体：肋间隙变窄，纵膈向左侧移位。CT检查：脓腔无明显缩小，脓腔壁增厚。此时，治疗宜采取 E,胸壁和胸膜疾病：,解析： 急性脓胸经引流后的几种转归： 引流液清亮、脓腔消失、肺部复张：一期拔管 仍有少量脓液、胸腔局限缩小：此时胸膜腔已粘连，可开放引流，去除引流瓶，逐步退管乃至拔除 脓腔未消失，纤维板形成，转变为慢性脓胸：纤维板剥脱术,肺部疾病：,1.肺癌(胸外科考试被考的机率最大 ) 常见病理类型及特点 诊断及检查手段 治疗方式 TNM分期（个人建议不作为重点，过于繁琐，但至少应掌握哪些情况属于晚期，比如
15、何为N3，何为T4） 2.肺结核 掌握肺结核的手术指征及禁忌 3.支气管扩张 掌握支气管扩张的手术指征及禁忌,肺癌试题：,19.上叶顶部肺癌亦称Pancoast肿瘤，有关其临床表现，不可能出现的是 E A.可侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官或组织 B.可产生胸痛，颈静脉或上肢静脉怒张、水肿 C.可出现臂痛和上肢运动障碍 D.可出现同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征 E.可侵犯喉返神经出现声音嘶哑,肺癌试题：,解析： Pancoast肿瘤：肺上沟瘤，肺部特殊类型： 位于胸膜顶，多侵犯臂丛、锁骨下动静脉、颈交感干引起相应症状 胸膜顶，较少累及喉返神经,肺癌试题：,20.
16、 目前，诊断肺癌的方法与手段中，不包括 A A.肿瘤标志物检测或临床观察 B.影像学检查，包括X线胸片、CT、MRI以及PET /CT C.转移病灶活组织检查、痰细胞学检查或胸腔积液检查 D.支气管镜、纵膈镜及胸腔镜检查 E.经胸壁穿刺活组织检查或开胸探查,肺癌试题：,21.肺癌组织可产生内分泌物质，由此出现一些相关的临床表现，但不会出现的是 C A骨关节病综合征，如杵壮指、骨关节痛、骨膜增生 B. Cushing综合征 C.重症肌无力 D.多发性神经肌肉痛 E.男性乳腺增生,肺癌试题：,22.下列不同病理类型的肺癌，对放射治疗最敏感的是 D A.肺鳞癌 B.肺腺癌 C.肺细支气管癌 D.肺小细胞癌 E.肺大细胞癌,肺癌试题：,解析： 肺癌病理分为两大类：小细胞癌、非小细胞癌 小细胞肺癌放化疗敏感，故首选放化疗 非小细胞肺癌以手术治疗为主综合治疗，包括鳞癌、腺癌等。常说的TNM分期均是指非小细胞肺癌的分期,
