《内科学12心力衰竭课件（内科学第八版）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学12心力衰竭课件（内科学第八版）（110页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心力衰竭,重庆医科大学附属第二医院 心血管内科 刘地川,概 念,心力衰竭(heart failure)是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。,心力衰竭的类型,左心衰、右心衰和全心衰急性心衰和慢性心衰收缩性心衰和舒张性心衰,收缩和舒张功能不全的比较,心力衰竭分期,A期(pre-heart failure ,前心衰阶段):有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。 B期(pre-clinical hea
2、rt failure ,前临床心衰阶段 ):有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。 C期(clinical heart failure ,临床心衰阶段):有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 、体征。 D期(refractory end-stage heart failure ,难治性终末期心衰阶段):需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。,心功能的分级（NYHA ）,级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。 级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述
3、的症状。 级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。,6分钟步行试验,轻度心功能不全 ：426-550m 中度心功能不全 ：150-425m 重度心功能不全 ：150m,Killip分级,级：无心力衰竭。 级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗 音50%肺野。 级：心源性休克。,病 因,基本病因 原发性心肌损害 心脏负荷过重,原发性心肌损害,缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病,心脏负荷过重,压力负荷（后负荷）过重 容量负荷（前负荷）过重心脏瓣膜关闭不全（valvular insufficiency）左、右心或动静脉分流性先心病伴有全身血容量或循环
4、血量增多疾病,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷 （舒张期容量）,后负荷 （射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,诱 因,感染(infection) 心律失常(cardiac arrhythmia) 血容量增加 过度体力消耗或情绪激动 治疗不当 原有心脏病变加重或并发其它疾病,病理生理,代偿机制 体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑,代偿机制,F
5、rank-Starling 机制 心肌肥厚 神经体液的代偿机制,神经体液机制,交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活, Frank-Starling机制,CI,L/(min*M2),低排,肺充血,6,12,18,左室舒张末压（mmHg）,2.5,正常,心衰,严重心衰,心肌肥厚,代偿作用： 心肌收缩力增强 心排血量增加,作用： 心肌能源不足 心肌顺应性降低 心肌不利舒张功能降低,坏死,心室重塑,心脏功能受损，导致心室扩大或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应的变化，也就是心室
6、重塑过程。,心力衰竭神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低,心肌细胞功能 障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化 疾病进展,血管紧张素 儿茶酚胺 毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,舒张功能不全,主动舒张功能障碍其原因多为Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。 心室肌的顺应性减退心肌肥厚,体液因子的改变,精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP） 心钠肽（atrial natriuretic pept
7、ide，ANP） 脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP） 100pg/ml （35pg/ml ）氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP )300pg/ml （125pg/ml ） 内皮素（endothelin） 细胞因子：转化生长因子-炎性细胞因子肿瘤坏死因子,慢性心力衰竭,流行病学,发病率:成年人0.9% 老年人(70岁)10% 病因构成:冠心病57.1%高血压病30.4%风心病 死亡率:50%/4年-1年,临床表现,左心衰竭症状,程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸困难（dyspnea on exertion）：左心 衰竭最早出现的症状。端坐呼吸（orthopn
8、ea）：夜间阵发性呼吸困难（nocturnal paroxysmal dyspnea ） ：“心源性哮喘（cardiac asthma）”急性肺水肿（acute pulmonary edema） 咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦 、头昏 、心慌 少尿及肾功能损害症状,左心衰竭体征,肺部湿性罗音 心脏体征 心脏扩大 ，相对性二尖瓣关闭不全P2亢进舒张期奔马律（diastolic gallop）,右心衰竭症状,消化道症状,右心衰竭体征,水肿 颈静脉征（jugular sign） 肝大 心脏体征,全心衰竭,心衰时常见的实验室检查异常,BNP/ NT-proBNP,脑钠肽（brain natriureti
9、c peptide，BNP）100pg/ml (35pg/ml )氨基末端B型利钠肽前体（NTproBNP)300pg/ml (125pg/ml ),心衰时心电图检查最常见的异常,X线检查,心影大小及外形 肺淤血 间质性肺水肿（pulmonary interstitial edema） 肺泡性肺水肿（pulmonary alveolar edema） 胸腔积液（pleural effussion）,表8 心衰患者常见的超声心动图异常,表9 在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声心动图测量指标,有创性血流动力学检查,CI 2.64.0L/min.m2 PCWP 12mmHg,心力衰竭的诊断,表3
10、心力衰竭的症状和体征,对于疑似HF患者的诊断流程图,诊 断,左心衰竭(left heart failure) 右心衰竭(right heart failure) 全心衰竭(total heart failure),鉴别诊断,急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别,右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别,治疗目标,防止和延缓心衰的发生发展； 纠正血流动力学异常，缓解症状； 提高运动耐量，改善生活质量； 改善长期预后，降低死亡率与住院率。,治疗原则,去除心衰发生发展的始动机制病因治疗。 调节心衰的代偿机制，减少其负面效应，阻止或延缓心室重塑的进展。,一般治疗,生活方式管理：患者教育体重管理饮食
11、管理 休息与运动训练 病因治疗：治疗原发病，消除诱因,药物治疗,利尿剂,通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改善症状的基石。但不能作为单一治疗。适量应用至关重要。小剂量起始，逐渐加量，一般控制体重下降0.5-1kg/d直至干重。主要副作用是电解质紊乱。,利尿剂的作用,皮质,髓质,髓襻,集合管,噻嗪类 抑制远曲小管吸收a,保钾利尿剂抑制远曲小管吸收Na,襻利尿剂抑制髓襻升支排Na、K,袢利尿剂,作用于Henle袢的升支粗段，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，口服后24h达高峰。静脉注射10min内起效，作用持续34h。,袢利尿剂,呋塞米（furosemide） 2010
12、0mg qd或qod 、bid po iv.,噻嗪类利尿剂,作用于肾远曲小管近端和Henle袢的升支远端，抑制钠的再吸收。由于钠-钾交换也使钾的吸收降低。中效利尿剂，轻度心衰首选此药。GFR225mol/L K+5.5 mol/L SBp90mmHg,AT1拮抗剂,缬沙坦（valsartan）80160mg 12/d po 坎地沙坦（candesartan）24mg 12/d po,醛固酮受体拮抗剂,螺内酯 20mg 12/d po 依普利酮,受体阻滞剂,卡维地洛（carvedilol） 美托洛尔（metoprolol） 比索洛尔 （ bisoprolol ）,受体阻滞剂禁忌证,支气管痉挛性疾
13、病 心动过缓(HR60次/分) 二度、三度房室传导阻滞 严重的周围血管疾病,受体阻滞剂 起始剂量,卡维地洛3.125mg bid po 美托洛尔6.25mg bid po 比索洛尔1.25mg qd po,受体阻滞剂目标剂量,卡维地洛25mg bid po 美托洛尔50mg bid po 比索洛尔5mg qd po,洋地黄类药物,可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但不影响生存率。,洋地黄药理作用,抑制心肌细胞膜的Na+-K+ ATP酶 正性肌力作用： 电生理作用： 迷走神经兴奋作用： 作用于迷走神经传入神经，提高心脏压力感受器的敏感性。 抑制肾素分泌：作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。,常用洋地黄制剂,地高辛（digoxin） 毛花苷丙（lanatoside C）,地 高 辛,0.125mg- 0.25mg qd po 口服后经小肠吸收23h血浓度达高峰，48h获最大效应，85%由肾脏排出，T1/2 36h，维持量给药方法，适用于中度心力衰竭维持治疗，中毒发生率411%。,毛花苷丙,0.20.4mg iv. q24h ，0.81.2mg/24h注射后10min起效，12h达高峰，负荷量给药方法，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。中毒发生率2030%。,
