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1、伤 寒 （typhoid fever）,重医附一医院感染科 邓蕙,概 述,伤寒（ Typhoid fever ） 伤寒杆菌引起 急性肠道传染病 持续发热相对缓脉神经系统中毒症状,概述,消化系统症状玫瑰疹 肝脾肿大 白细胞减少并发症：肠出血、肠穿孔,一、病原学,伤寒杆菌：沙门菌属中的D群革兰染色阴性杆菌呈短杆状有鞭毛，能运动不形成芽孢，无荚膜需氧及兼性厌氧菌菌体裂解释放出内毒素（主要致病因素）,伤寒杆菌电镜照片,二、病原学,菌体“O”抗原鞭毛“H”抗原表面“Vi”抗原,可诱生相应的抗体,测定病人血清中的“O”及“H”抗体有助于临床诊断。“Vi”抗体的效价较低，临床诊断价值不大，但90%带菌者“V
2、i”抗体阳性，因此，有助于发现伤寒的慢性带菌者。伤寒的慢性带菌者是引起伤寒不断传播或流行的重要传染源，因此测定“Vi”抗体有重要的流行病学意义。,二、病原学,二、流行病学,流行特征：地区：热带和温带多见季节：终年散发,夏秋多见 年龄：儿童及青壮年发病率最高水体污染常引起爆发流行,二、流行病学,传染源：病人（以第2-4周传染性最大）带菌者（尤以慢性带菌者，排菌时间3月）为主 传播途径：粪口途径 易感性：普遍易感，儿童及青壮年发病较多病后免疫力持久（伤寒与副伤寒之间无交叉免疫力）,三、发病机制,伤寒杆菌吞入并未被胃酸杀灭者进入小肠并侵入肠粘膜（巨噬细胞内繁殖）经淋巴管 肠道淋巴组织和肠系膜淋巴结继
3、续繁殖胸导管血液循环（第一次菌血症，无症状，潜伏期）血流肝、脾、胆囊、骨髓等器官内大量繁殖,三、发病机制,再次入血引起第二次菌血症，释放内毒素产生临床症状（病程1周，初期）血流 继续播散全身各脏器及皮肤（病程第2-3周，极期）经胆道进入肠道 再次入侵肠道淋巴组织，加重肠道病变细胞和体液免疫等增强 细胞内细菌渐被消灭、病变渐愈、病人康复（病程第4周，恢复期）,四、病理解剖,病理特点：为全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应。 特征性病变：是回肠末段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡病变：病程第周：肠道淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起（炎症细胞侵润）“伤寒细胞” 病程第周：肿大淋巴结坏死病程第周：坏死组织脱落，形
4、成溃疡，可引起肠出血、肠穿孔第周以后：溃疡逐渐愈合，不留瘢痕,四、病理解剖,其他脏器的病理改变脾脏： 肿大充血、灶性坏死网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿肝脏： 肝细胞局灶性坏死伴单核细胞侵润,五、临床表现,潜伏期7-23天，平均10-14天 典型的伤寒自然病程分为四期： 初期（病程第1周） 极期（病程第2-3周） 缓解期(病程第3-4周) 恢复期(病程第5周),1.初期(病程第1周)：缓慢起病发热，体温呈阶梯型上升达39-40oC伴乏力、纳差、咽痛、咳嗽、畏寒，少有寒战,五、临床表现,五、临床表现,2.极期(病程第2-3周)：伤寒的典型表现高 热：多为稽留热，持续10-14d消化系统症状：明显纳差
5、、腹胀、便秘，右下腹 轻压痛等神经系统症状：与疾病严重程度成正比。表情淡漠、反应迟钝、听力减退 重者出现谵妄，昏迷或病理反射等循环系统症状：常有相对缓脉；如并发心肌炎，则 相对缓脉不明显,五、临床表现,肝 脾 肿 大： 病程第周末即可有脾大、肝大，约半数病人出现肝功能异常（转氨酶升高），严重的可以出现黄疸 玫瑰疹：部分病人可于病程7-13天在胸、腹、背部分批出现淡红色丘疹，直径约2-4mm，压之褪色，多在10个以下，约2-4天消失。可并发：肠出血 肠穿孔,五、临床表现,3.缓解期(病程第3-4周)：体温逐渐下降，食欲渐好，腹胀消失，脾脏回缩 4.恢复期(病程第5周)：体温恢复正常，食欲恢复，个
6、月左右完全恢复健康,第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 淋巴组织增生肿胀 肿大淋巴结 坏死组织脱 溃疡愈合 呈钮扣样突起 发生坏死 落形成溃疡 不留疤痕 临床表现：典型临床经过可分四期： 1.起病大多缓慢发 1.高热、多呈 除第2周典型 1.体温开始 1.体温恢复热体温呈阶梯形 稽留热型。 临床表现外， 2.食欲好转 正常。上升，5-7天内达 2.相对缓脉 出现并发症 腹胀逐渐消 2.食欲好转。 39-40，热前可有 3.NS中毒症状 1.肠出血： 失，肿大的 3.1个月左右畏寒、但无寒战。 4.消化道症状 少量出血 脾脏开始回 完全康复。伤寒不寒战、寒 5.皮疹 大量出血 缩。战非伤寒。
7、 6.肝脾肿大 2.肠穿孔 本期仍可出 2.消化道症状：食 7.中毒心肌炎 3.中毒心肌炎 现各种并发欲减退、腹胀。 症。 3.全身不适、乏力 4.咽痛、咳嗽等。,五、临床表现,普通型：具有前述典型临床表现者。 轻 型：体温38左右，热程较短，全身中毒症状轻，其他症状少见。多见于发病初期已应用有效抗生素者或儿童。 迁延型：发热持久，病程长达数月之久，肝脾肿大明显，见于血吸虫患者及免疫低下者。,五、临床表现,逍遥型：病情轻微，能坚持日常工作，常因肠出血或肠穿孔被发现。 暴发型：骤发高热，全身中毒症状重（重型）,见于严重感染及免疫低下患者。 小儿伤寒：年龄越小，症状越不典型，病情越重。 老年伤寒：
8、体温多不高，症状不典型，易出现严重并发症，病程迁延，病死率高。,五、临床表现,特殊表现： 复发：少数病人退热后（体温正常）1-3周再次出现临床症状，血培养阳性。是因为潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌在机体抵抗力下降时，再度繁殖，再次侵入血流所致。 再燃：有的病人在缓解期体温尚未下降至正常时又再次上升，血培养阳性，称为再燃，可能与菌血症仍未被完全控制有关，再燃时症状要加剧。,六、并发症,1. 肠出血 ：最常见的并发症； 2. 肠穿孔 ：最严重的并发症； 3. 溶血尿毒综合症； 4. 中毒性肝炎；5. 中毒性心肌炎6. 支气管炎或支气管肺炎,六、并发症,肠出血：常见并发症，多见于病程2-3周。肠穿
9、孔：最严重并发症，常发生在回肠末段， 多见于病程第2-3周。 诱因:随意起床活动；进食固体或纤维渣滓多的食物；过量饮食；用力排便；治疗性灌肠等。,六、并发症,中毒性心肌炎：第2-3周，发生率为 355 中毒性肝炎：第1-2周，发生率可达50%，表现为肝大，压痛，ALT升高。,六、并发症,溶血性尿毒综合征：第1-3周，表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加，PLT减少和RBC碎裂现象。其发生可能与内毒素诱使肾小球微血管内凝血有关。 其他：支气管炎或支气管肺炎，急性胆囊炎，DIC，虚性脑膜炎等。,七、实验室检查,一般检查 1.血液检查：白细胞总数减少（30-4.0X109L）中性粒
10、细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。血小板一般正常或稍低 2.尿液检查：常出现轻度蛋白尿，偶见管型。 3.粪便检查：在肠出血时有血便或隐血试验阳性。 4.骨髓检查：涂片可见伤寒细胞。,七、实验室检查,细菌学检查：1.血培养：病程第1-2周的阳性率最高(80%-90%)。2.骨髓培养：阳性率高于血培养，阳性持续时间亦 较长，较少受抗菌药物的影响。3.粪便培养：第3-4周达最高（80%）。,七、实验室检查,4.尿培养：病程第3-4周的阳性率较高，应避免污染。5.玫瑰疹的刮取物或活检切片可获得阳性结果。,十二指肠引 流胆汁培养,用于带菌者的诊断与治疗评价。,七、实验室检查,免疫学检查 1.肥达反应(伤
11、寒血清凝集反应 Widal reaction)：是通过凝集反应检测病人血清中的抗体 有辅助诊断价值病后1周左右出现抗体第3-4周的阳性率达70%以上，病愈后可维持数月“O”抗体效价1:80以上“H”抗体效价1:160以上 有诊断意义“Vi”抗体效价1:32以上,肥达反应注意事项抗原抗体的直接凝集反应滴度：达到以下效价标准即为阳性。“0”抗体凝集效价在1/80或以上“H”抗体凝集效价在1/160或以上“AH”抗体凝集效价在1/80或以上“BH”抗体凝集效价在1/80或以上“CH”抗体凝集效价在1/80或以上,“O”、“H”抗体的区别,近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗体普遍增高（6月内）：“O
12、”“H”“AH”“BH”。 免疫学上的回忆反应：既往患过伤寒、副伤寒或曾接受过菌苗预防接种者，因其他感染发热时，可使已消失的“H”抗体再度出现。 动态观察：间隔5-7天重复采血试验，如凝集效价随病程延长而逐渐增高，特别是超过4倍的升高，对诊断更有帮助。,肥达反应假阴性,1.早期第一周，抗体尚未产生； 2.全身情况差，免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏者，而影响抗体产生； 3.早期应用有效抗菌药物，病原菌清除早、抗体效价可能不高； 4.有10%30%的病人肥达反应始终呈阴性。,肥达反应假阳性,1.某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃疡性结肠炎等。 2.免疫学上的回忆反应。 *肥达氏反应对
13、诊断伤寒有帮助，但不能作为确诊的唯一依据,第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 1.WBC、 1.WBC、 1.WBC.E.N 1. 血培（-） 肥达E、N。 E、N 并发症时则 2.骨髓培（+） 反应 2.肥达反应 2.肥达反应 2.肥达反应 3.肥达反应 （+）（-） （+） （+） （+） 3.血培养 3.血培养 3.血培养 4.粪、尿培80-90% (+） 80-90%（+） 50%（+） （+） 4.骨髓（+） 4.骨髓（+） 4.骨髓（+） 5.粪、尿培（ + ）,七、实验室检查,七、实验室检查,2.其他免疫学检查：被动血凝试验（PHA）酶联免疫吸附试验（ELISA）免疫荧光试验
14、（IFT）对流免疫电泳（CIE）协同凝集试验（COA）,七、实验室检查,分子生物学诊断方法1.DNA探针（DNAprobe) 特异性高而敏感性低，一般用于菌种 的鉴 定和分离。2.聚合酶链反应（PCR）具有高度的敏感性和特异性，但易出现产物污染。,八、诊断与鉴别诊断,诊断： 流行病学资料典型临床表现：症状、体征确诊：血、骨髓、尿、粪便、玫 瑰疹刮取物中，分离或培养出伤寒杆菌。肥大反应阳性不能作为确诊的依据。,确诊伤寒以检出致病菌为依据,八、诊断与鉴别诊断,鉴别诊断（与发热伴肝脾肿大，WBC减少） 1.病毒感染：起病急，病程多在1-2周内，少有神经症状， 肥达反应和血培养均阴性。 2.流行性斑疹
15、伤寒：有虱咬史，多见与冬春季，起病急，多有结膜充血，明显头痛，第5-6病日出现皮疹，数量多且为出血性。外斐氏反应阳性。,八、诊断与鉴别诊断,3.钩端螺旋体病：本病的流感伤寒型的发热与伤寒相 似，但此病有疫水接触史，表现为结膜充血，全身 酸痛，以腓肠肌疼痛为明显，伴腹股沟淋巴结肿大。血WBC增高。进行病原、血清学检查可确诊。 4.恶性疟疾：起病急，不规则发热，伴寒战和出汗， 病久可有贫血，肝脾大，质地硬，血或骨髓查见疟原虫。,八、诊断与鉴别诊断,5.粟粒性肺结核：有结核病史或接触史，痰涂片或培养查见结核杆菌，胸片检查可提示。抗痨治疗有效。 6.革兰阴性败血症：本病常有胆道、腹腔或泌尿系统等原发病灶。起病急，热型为弛张热，全身中毒症状明显，常有寒战易发生休克，DIC等。血培养可检出致病菌。,
