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1、公立医院看医改,中南大学湘雅医院 孙 虹,解读“新医改”,湘雅医院中层干部培训讲座之一,中共中央 国务院 关于深化医药卫生体制改革的意见总目录,第一节. 充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性 第二节. 深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标 第三节. 完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度 第四节. 完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转 第五节. 着力抓好五项重点改革，力争近期取得明显成效 第六节. 积极稳妥推进医药卫生体制改革,第一节（背景）,充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性,存在的问题、改革的目的和条件,问题：城乡和区
2、域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重，对此，人民群众反映强烈。 目的：加快医药卫生事业发展，理顺各种关系，实现人民共享改革发展的成果。 条件：国力日益增强，初步具备了进行“新医改”的实力；前十年医改的成就，是新医改的物质基础。,重要性、紧迫性和中央的态度,重要性：医药卫生体制改革，是加快医药卫生事业发展的战略选择，是实现人民共享改革发展成果的重要途径，是广大人民群众的迫切愿望。 紧迫性：从现在到年，是我国全面建设小康社会的关键
3、时期，医药卫生工作任务繁重。 中央的态度：是一项涉及面广、难度大的社会系统工程，需要在明确方向和框架的基础上，逐步建立符合我国国情的医药卫生体制。既要坚定决心、抓紧推进，又要精心组织、稳步实施。 中央改革的决心很大，但更注重“求稳不求快”。,第二节,深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标,指导思想,从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。 坚持公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针。 实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开讨论时认为，具体实施有难度。 强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强
4、监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与。,基本原则,坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现全体人民病有所医。 坚持立足国情，建立中国特色医药卫生体制坚持基本医疗卫生服务水平与经济社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应；探索建立符合国情的基本医疗卫生制度。 讨论时曾提出要控制公立医院追求“高精尖”。,坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合在维护公共医疗卫生公益性的同时，注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足多层次
5、、多样化需求。 坚持统筹兼顾，把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来兼顾供给方和需求方等各方利益，注重预防、治疗、康复三者的结合，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系。,基本原则,总体目标,到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。 到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。,
6、第三节,完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,四大体系： 公共卫生服务体系 医疗服务体系 医疗保障体系 药品供应保障体系 四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。,覆盖城乡居民的 四位一体的基本医疗卫生制度,14：全面加强公共卫生服务体系建设,建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络。 确定公共卫生服务范围。明确国家基本公共卫生服务项目，逐步增加服务内容。鼓励地方政府根据当地经济发展水平和突出的公共卫生问题，在中央规定服务项目的基础上增加公共卫生服务内容。,坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，
7、公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。 大力发展农村医疗卫生服务体系。进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院。 基层医院加上社会资本举办的大量高水平医院，对没有特色或更高专业技术水平的综合性公立医院将是极其强烈的冲击。 公立医院“皇帝女儿不愁嫁”的时代将一去不复返。,24：进一步完善医疗服务体系,完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。社区和乡镇医疗机构将成为“上级医院”未来发展的重要合作伙伴。 充分发挥城市医院在危重急症和疑难病症的诊疗、医
8、学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。 医疗集团或合作网络建设的可能性和必要性。,24：进一步完善医疗服务体系,建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。同时，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。大医院提高了病床使用率。 充分发挥中医药（民族医药）在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用。 城市大医院要与县级医院建立长期稳定的对口支援和
9、合作制度。既是政府要求，也是自身需要。,24：进一步完善医疗服务体系,现有体系主要包括四大类，覆盖不同人群： 城镇职工基本医疗保险（城镇就业人口） 城镇居民基本医疗保险（城镇非就业人口） 新型农村合作医疗（农村人口） 城乡医疗救助（城乡困难人群） 以上四类的自付比例差别很大不公平 国家将逐渐缩小保障水平的差距，医疗市场总量必将在近20年内增加数倍！,34：加快建设医疗保障体系,加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。 从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层
10、次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。 鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动,34：加快建设医疗保障体系,加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。 两个方面的内容： 建立国家基本药物制度； 规范药品生产流通。,44：建立健全药品供应保障体系,中央政府统一制定和发布国家基本药物目录； 建立基本药物的生产供应保障体系：基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节； 国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，省级人民政府根据招标情况确定本地区统一采购价格； 规范基本药物使用，制定基本药物临床应用指南和基本药物处方集。城乡基层医疗卫生机构应全
11、部配备、使用基本药物，其他各类医疗机构要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。 基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。,44：建立健全药品供应保障体系 建立国家基本药物制度,严格市场准入和药品注册审批，大力规范和整顿生产流通秩序； 推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级，发展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产、流通企业的整合； 建立便民惠农的农村药品供应网； 支持用量小的特殊用药、急救用药生产； 规范药品采购，坚决治理医药购销中的商业贿赂； 加强药品不良反应监测，建立药品安全预警和应急处置机制。,44：建立健全药品供应保障体系 规范药品生产流通,第
12、四节,完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转,需要完善的体制和机制几乎囊括各方面,医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管 科技与人才、信息、法制建设,建立协调统一的医药卫生管理体制 ,实施属地化和全行业管理包括私营医院； 中央 、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心，以及承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构； 强化区域卫生规划：权限在省级人民政府； 严格控制大型医疗设备配置，鼓励共建共享，提高医疗卫生资源利用效率。医院合作网络建设的政策依据。 医院改革既要符合医院利益，更要符合社会利益； “如欲取之，必先与之”有社会责任感的单位或企业才有可能持续健康发
13、展。,从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，推进公立医院管理体制改革。 落实公立医院独立法人地位目的是增强其责任、效率和独立运行的能力。 进一步完善基本医疗保险管理体制，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。 逐步解决目前多种类、多头管理的局面,建立协调统一的医药卫生管理体制 ,建立高效规范的医药卫生机构运行机制,公共卫生机构收支全部纳入预算管理。 即由政府办公共卫生机构。 转变基层医疗卫生机构运行机制。 政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜设备和基本药物，为广大群众提供低成本服务公益性质。 要在这些机构实
14、行药品零差率销售同样的药品，比在医院买要便宜些。,建立规范的公立医院运行机制两个要点： 建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权。 推进医药分开，通过药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。 在药品加成方面有区别对待； 取消公立医院的药品加成可能还需要2-3年； 公立医院必须逐步减轻对药品加成的依赖。,建立高效规范的医药卫生机构运行机制,进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督。 “核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等管理办法，
15、在有条件的医院试点。 改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度。 严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。,建立高效规范的医药卫生机构运行机制,只有大幅增加总收入、提高全员工作效率，才可能大幅增加职工人均收入。所以，经济运行效率仍是医院未来需要关注的最重要的因素之一。 效率！效率！效率！为什么我院不准在走廊加床：获得加床收入的利润所需的人力成本和能源消耗大大高于降低平均住院日所增利润需要的成本！不加床带来的环境和安全改善、工作负荷减轻也是重要的好处。,建立高效规范的医药卫生机构运行机制,建立政府主导的多元卫生
16、投入机制,基本原则：明确政府、社会与个人的卫生投入责任。确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。 公共卫生服务：主要通过政府筹资，向城乡居民 均等化提供。 基本医疗服务：由政府、社会和个人三方合理分担费用。 特需医疗服务：由个人直接付费或通过商业健康保险支付。 开展特需医疗服务可能是未来公立医院一个重要的经济补充途径。,建立和完善政府卫生投入机制 中央和地方都要增加对供方和需方的卫生投入。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻； 政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。这是因为长期投入不足。 新增部分重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。,建立政府主导的多元卫生投入机制,按照分级负担的原则合理划分中央和地方政府卫生投入责任。地方政府承担主要责任。 专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排，按规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理。 政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。 可从根本上改变这些机构难以为继的尴尬局面。,
