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1、血液透析充分性,梅 长 林 第二军医大学长征医院肾内科 解 放 军 肾 脏 病 中 心,尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定的重要性 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性的标准,表1 肾功能衰竭时在体内蓄积的物质,物 质 尿毒症毒素 蛋白质代谢产物 尿素、肌酐、胍类 多肽和蛋白质 2微球蛋白 核酸代谢产物 尿酸、cAMP、嘧啶 碳水化合物缩合产物 糖化终产物、戊糖苷 无机物和化合物 铝、磷、碳酸根 激素 PTH、肾素、利钠激素 氨基酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺,尿毒症毒素及其分类,表2 尿毒症毒素的分类,物理化学特性 分子量 水溶性 蛋白结合率 分布,提高清除的方法,分
2、类,小分子毒素 12000 + - 多室 特异性吸附系统,Vanhalder 1994,尿毒症毒素及其分类,表3 尿毒症毒素测定的代表物,尿毒症毒素 代表物 说 明 小分子毒素 尿素 分子量小，容量透析尿素占含氮产物90%测定简便 中、大分子 2微球蛋白 引起透析淀粉样变 测定方便,尿毒症毒素及其分类,血透充分性定义,与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。,血透充分性测定的重要性,1. 我国尚未广泛开展血透充分性测定 2. 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分 (NKF-DOQI：血透、腹透、血管通路、贫血和营养) 3. 透析剂量与病人存活率
3、显著相关,死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系 （日本1992年42341例HD患者统计资料）,Kt/V与死亡率成反比关系（USRDS 1986-1996资料）,表4 血透充分性测定方法,小分子毒素清除测定方法血液侧尿素清除率测定评价血透充分性Kt/V(一室，可变容量模型)Kt/V自然对数公式尿素下降率(URR)排废透析液尿素清除量测定收集全部或部分排废透析液，测定尿素清除量电化学法持续测定排废透析液尿素清除量联机检测尿素清除量 中、大分子毒素清除的测定方法2微球蛋白下降率,一室模型,二室模型,经典尿素动力学模型Kt/V,K：透析器尿素清除率，单位L/mint：透析治疗时间，单位min V：尿素
4、分布容积(体重 0.58)，单位L,血透充分性测定方法,Kt/V评价血透充分性优缺点,优点：1. 最精确的透析量评价方法2. 考虑到超滤量的影响3. 重复性好4. 可提供个体化透析方案5. 可计算nPCR6. 检查影响透析量的因素 缺点：1. 只适用于评价一次透析效率2. 需要计算软件,血透充分性测定方法,举 例,一患者体重60kg，期望Kt/V=1.2，K=0.18L/min 计算该患者应透析多长时间？,t =,60 0.58 1.2 0.18,= 232min 4h,一患者体重70kg，K=0.18L/min，治疗时间240min， 计算Kt/V,Kt/V =,0.18 240 700.5
5、8,=1.06,血透充分性测定方法,Kt/V自然对数公式,Kt/V= -1n ( R-0.008t ) + ( 4-3.5R )UF/Wln： 自然对数R： 透析后尿素/透析前尿素t： 透析治疗时间(h)UF: 超滤量(L)W： 透析后体重(kg),血透充分性测定方法,Kt/V自然对数公式,优点：1. Kt/V的最好替代公式2. 考虑超滤量的影响 缺点：1. 不能提供调整透析方案的参数 2. 不能计算nPCR3. 不能评估儿童患者,血透充分性测定方法,尿素下降率测定,URR = 100( 1 - Ct/Co ) Co：透析前尿素浓度 Ct：透析后尿素浓度,血透充分性测定方法,尿素下降率测定评价
6、,优点：1. 与Kt/V显著相关2. 最简单的评价血透充分性方法 缺点：1. 不能确定超滤量作用2. 不提供调整透析方案的参数3. 不能计算nPCR4. 未考虑残余肾功能,血透充分性测定方法,2微球蛋白下降率测定,2微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥散清除，2微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。,2MG下降率(%)=,Pre2MG - Post2MG Pre2MG,血透充分性测定方法,表5 评价血透充分性血样本采集方法,透析前样本进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收集血 样本，以免污染透析后样本透析后样本被再循环或回血生
7、理盐水污染，将过高估计透析剂量透析结束时，超滤率设置为零血泵减至50100ml/min血泵停止10秒钟后，从瘘管针采血3ml测定所有标本一起送到实验室，同批测定,血透充分性测定方法,影响血透充分性的因素,残余肾功能 血流量 透析液流量 治疗时间 治疗频率 血管通路及血液再循环 透析器效能 透析低血压,恶性循环对血透充分性的影响, BUN,透析时间,食欲不振,尿毒症,营养不良,蛋白质/能量摄入,血液再循环定义,从透析器出口流出的血液，进入体内，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。,影响血透充分性的因素,影响血透充分性的因素,影响血透充分性的因素,透析后时间与尿素反跳的关系
8、,影响血透充分性的因素,透析后时间与尿素反跳的关系,减少重复循环的措施,1. 保持动脉针与静脉针之间的适当距离 2. 定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄，手 术，放射学干预(60%) 3. 使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉 通路接反,透析器复用对透析充分性的影响,1. 透析器复用程序 （手工或自动）清洗检测消毒储存上机前冲洗 2. 检测内容：压力和血室总容量(total cell volume, TCV),影响血透充分性的因素,影响血透充分性的因素,打气球,压力计,透析液出入管口,血液管口,1. 透析器浸湿并排净液体。 2. 封住一侧血液管口。 3. 打入气体使血室达到预定的TMP值。 4. 压力
9、稳定后，计时并测定1分钟的压力下降数。,透 析 器 压 力 测 定,影响血透充分性的因素,1. 封住所有出入管口，透析器灌满液体。 2. 去除一侧血液管封口，把透析器置于量筒上。 3. 去除另一侧血液管封口，打入气体。 4. 排净血室中的液体，测定数值。,打气球,封住管口,量筒,透析器血室总容量的测定,透析器复用标准,血室容积总量（TCV）：下降20% 破膜试验： 正常 清除率： 下降10%,透析低血压对血透充分性的影响,水潴留,超滤过大、过快,血容量下降,贫血 心脏病变,低血压,自主神经病变,糖尿病 尿毒症,透析时间 血流量,血透不充分,降低透析低血压发生的措施,避免过度超滤 减慢超滤率 使
10、用单纯超滤 增加透析液盐浓度 纠正贫血 病人教育,Kt/V或URR低,透析方案 是否恰当,否,调整透析方案,是,治疗时间 是否完成,是,检查透析器功能 清除率 凝血 复用程序,血管通路功能 内瘘针位置 再循环,否,单次,监测,经常,评价理由 不顺应性 透析中症状,血透充分性评价频率,1. 每月评价一次 2. 出现下列情况，应增加评价次数 （1）病人对血透治疗顺应性差，迟到、提前结束 （2）透析中低血压或心绞痛发作缩短透析时间 （3）调整血透方案,血透充分性的标准,1. 病人自我感觉良好2. 适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125mol/kg/d)3. 血压得到良好控制(140/90mmHg)4. 没有明显的液体负荷( 100g/L，Hct30%8. 轻微肾性骨病9. 周围神经传导速度和脑电图正常 10. Kt/V1.3， URR70%，nPCR1.0g/kg/d,结 束 语,我国的血透质量有待提高，除了社会经济因素外，医护人员透析实践水平也是影响透析充分性和病人生活质量的重要因素。我们必须重视血透充分性的评价，掌握新技术、新方法，提高血透质量，实现最佳预后。,
