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1、肛乳头纤维瘤患者护理查房 肛肠科 鄢冰竹,本次查房内容如下：护士长：今天我们查房的病人是12床梁国树是一个肛乳头纤维瘤的患者。今天我们选择这个病例是希望通过此次查房，进一步加深科内护理人员对此类病人的观察护理重点的把握。下面请责任护士鄢冰竹先向大家介绍病人相关情况。 责任护士鄢冰竹介绍病情：患者，梁国树，女，43岁，汉族，已婚，因“反复便时肛门肿物脱出、出血、疼痛10+年”于2016-05-18 09:32:42入院。入院时T：36，P:78次分，P:19次分，BP:10070mmHg。步入病房，主动体位，查体合作。患者以“反复便时肛门肿物脱出、出血、疼痛10+年”为主要表现。入院前10+年，
2、患者无明显诱因出现解大便时肛门内肿物脱出，便后需用手回納，出血，血色,鲜血，纸上带血，偶有疼痛，肛门坠胀疼痛，自行“马应龙痔疮膏”外用后上诉症状有所好转，患者辛辣饮食后上诉症状复发，患者未予以正规检查治疗，症状时有缓解。今日患者为求系统治疗，经门诊以“混合痔、肛乳头纤维瘤”收入我科，入院症见：便时肛门肿物脱出，便血，手纸带血，肿物脱出，无畏寒发热，无口苦，饮食、睡眠尚可，大便干燥，小便正常，体重无明显减轻。 专科查体：截石位，肛门居中，无畸形。肛缘可见3、7、11点位结缔组织增生，质软，色紫红。镜检:齿线上3、5、11点位直肠下端粘膜呈半球状充血隆起，以11点位为甚，可脱出于肛门外，粘膜表面糜
3、烂、充血、颜色紫暗，互相内外痔融合形成环状混合痔。直肠指检：肛门直肠下段未扪及明显肿块，肛管紧缩明显，退出指套血染，余（-）。,既往体健。否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤史，无食物药物过敏史，无吸烟饮酒史。 初步诊断：中医诊断：肛乳头纤维瘤湿热下注证西医诊断：1、混合痔，2、肛乳头纤维瘤 入院后积极完善术前准备，完善相关检查，术前予灌肠，患者于2016-05-19 14:00在局麻下行混合痔外剥内扎术 。 向患者交待病情，及手术风险 。病人及家属表示了解，同意治疗方案，术后于2016-05-19 15:00安返病房。P：77次分，R：19次分，Bp:13078mm
4、Hg,Spo2 :98%。 护理诊断： (-) 术前 P1：恐惧、焦虑 与对疾病知识的缺失 I1：心理护理：说明手术的必要性,并强调早期治疗的重要性,使患者乐观而有信心地接受治疗。术前患者普遍都有恐惧心理,因此术前主动与患者交谈,讲述手术的原理、大,致过程及时间,使其消除不稳定情绪,对手术充满信心,避免因恐惧而出现紧张、出汗、虚脱;保证患者有足够的睡眠,将术前情绪紧张的患者列为重点护理对象,为手术前患者创造安静的环境,以促进睡眠,必 要时给予适当的镇静药物。 I2:环境:为患者提供一个安静、舒适、整洁的休息环境。 I3:饮食：术前1天少渣、手术当天半流质。 I4:灌肠:为防止患者麻醉后括约肌松
5、弛,不能控制粪便排出,术日清洁灌肠排尽大便。 I5:皮肤准备 术日剃除手术区切口周围1520cm范围内的毛发,督促患者洗澡,修剪指甲,更换清洁衣物。 I6:术前用药 麻醉选用骶麻或局麻,术前30 min肌内注射地西泮10mg。 O:病员心情愉快，焦虑恐惧感减轻。 术后 P1:焦虑 与术后伤口愈合有关 I1:心理护理：耐心向病人解释病情，使病人充分了解疾病的有关知识。消除心理紧张和顾虑，能积极配合治疗和休息。 I2：换药时应注意尊重患者的隐私权,尽量使用屏风遮挡,男医生给女患者,换药时应有护士陪同。 O：术后心情放松，焦虑感减轻。 P2:疼痛 与切口疼痛、术后每日换药有关 I1：术后每日换药有关
6、帮助患者进行翻身、指导患者采取舒适的姿势与放松技巧以缓解疼痛，还可以多与患者交流以分散患者的注意力。 I2：耳穴埋豆：按压神门穴可镇静安神、消炎止痛。交感、皮质下两耳穴可调节自主神经功能，兴奋大脑皮质，通过经络传导解痉止痛。 I3：中药坐浴：边坐浴边做提肛运动，使肛门括约肌松弛，减轻疼痛。 I4：药物： 必要时给予镇痛泵、口服止痛药。 O：病员诉疼痛减轻。 P3:潜在并发症 尿潴留、切口出 血、感染有关 I1:注意观察切口有无渗血,敷料是否脱落以及有无感染等情况。 I2:病人便后，指导中药坐浴的方法，换药时应观察创面颜色、分泌物多少,伤口有无脱线，要求动作轻柔,切忌粗暴。 O:病员未发生并发症
7、。,P5：尿储留 与手术麻醉有关 I1:出现在术后当日或第二日。术中切除了部分粘膜下层伤及肠壁的植物神经，以及麻醉影响，手术刺激，伤口疼痛，引起反射性膀胱颈部括约肌痉挛致术后排尿困难。 I2:敷料过紧可放松压迫伤口的敷料，促使排尿。 I3:安慰患者，消除患者紧张、恐惧等不良情绪，使患者放松身体，然后建议多饮用热水并 热敷小腹，还可以用流水声诱导排尿。 I4:必要时行导尿术。 O:病员自解小便。 P6：便秘 与疼痛惧怕排便有关 I1：指导患者养成良好的排便习惯,每日定时蹲厕,不能因,惧怕局部疼痛而拖延排便时间,致使大便干结,排便困难。 I2：排便时不可用力过猛,防止疼痛出血,根据排便情况可每晚定
8、时服一些缓泻药,使粪便软化,排出通畅。 O:病员大便已解。,讨论问题： 1、患者仍然感觉伤口疼痛，怎样能减轻疼痛？ 2、患者手术后怎样预防便秘？,马涛：保持大便通畅，养成定时排便的良好习惯，排便时不要过分用力、久蹲。避免在手术后短期内从事重体力劳动，避免久坐久站、避免剧烈的体育运动。刘建红：为患者提供一个安静、舒适、整洁的休息环境，帮助患者进行翻身、指导患者采取舒适的姿势与放松技巧以缓解疼痛，还可以多与患者交流以分散患者的注意力。如果是疼痛未缓解镇痛泵、口服止痛药、肌内注射度冷丁。黄菊护士：给予患者饮食指导及健康宣教，多吃粗纤维易消化的饮食，正常解便，减轻解便时怕痛的心理情绪。张燕护士：做好疼
9、痛宣教，患者术后每日换药，告知患者正确的中药坐浴方法，减轻患者对换药疼痛的恐惧心理。张婷护士：患者因紧张及麻醉原因，导致小便不易解出，加强心理护理，用物理方法帮助解小便（热敷小腹）。潘霞护士：给予病人饮食指导及健康宣教，多吃粗纤维易消化的食物，正常解大便，减轻解大便时怕痛的心理情绪预期目标：无护理并发症发生，患者早日康复。,总结：大家讨论得较为全面，强调术后患者应加强巡视及时观察、发现问题及时解决，记住相关知识，做好科学、规范、循序渐进的饮食、活动、功能锻炼指导等。通过今天的病例讨论和共同学习，希望大家加强其自身学习，提高护理质量，进一步加深科内护理人员对疾病的把握。不断培养大家对疾病的认识及存在的护理问题有敏锐观察力和护理风险预见性能力的提升。,谢谢,
