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1、静脉血栓栓塞症 诊治策略,静脉血栓栓塞症(VTE)主要包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓(DVT) 。特别是PTE，因血栓堵塞肺动脉或其分支，可引起严重病变甚至导致患者猝死。,大面积PTE 1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中，第一周内死亡7%，第一个月内死亡13%，三个月时死亡18%。PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。,美国每年有200万新发DVT患者，约30万死于急性PE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。其中仅7%的患者生前得到及时诊治。 法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔士的住院患者中每年有P
2、TE患者6.5万例，而在意大利每年发生PTE的病例不少于6万例 近期一项欧洲6国联合调查结果显示：2004年约有37万例患者死于VTE及相关并发症。,在亚洲，过去一直认为DVT和PTE的发病率比较低。然而最近研究发现VTE的发病率一直在上升,香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%,韩国和日本的流行病学调查发现，VTE的发病率接近欧美,目前我国，对于VTE这种可以预防的慢性疾病，尚缺乏相关的流行病学研究资料。 社区和医院的流行病学研究的早日开展，对规范我国VTE的防治策略十分重要。 此外，临床医师应熟悉并掌握VTE流行病学研究结果及危险因素、提
3、高VTE诊断意识、准确识别并早期筛查高危人群，以制订积极预防措施。,北大一院麻醉科对2003年2月2003年4月间233例大手术患者，于手术后310d进行超声检查，DVT检出率为47.64%,北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者占88.3%，,北京朝阳医院对2001年12月2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.7%,PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料,PTE-DVT国内的实际情况,深静脉血栓(DVT)流行病学,Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Pr
4、vention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756,VTE的预防和治疗,讨论内容,VTE形成的原因,VTE的诊断,血液淤滞,静脉壁损伤,血液成份改变,血栓的形成Virchow三角,健康的静脉壁,正常的血液成份,良好的血液循环,血流异常,长期卧床,手术30min,肥胖以及怀孕,静脉曲张或下肢水肿,年龄40,心脏病变-心房纤颤,低温疗法,血液成份改变,慢性支气管肺炎,高脂血症或脱水,静脉壁损伤,静脉炎,手术外伤,VTE高危因素,怀孕,两个因素同时
5、存在增加 DVT发生率,Stasis,Blood Coagulation Changes,Vascular Endothelial Damage,三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率,Stasis,Blood Coagulation Changes,Vascular Endothelial Damage,PTE时血栓来源,可以来源于下腔和上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占5090)。而上腔静脉径路和右心腔来源的血栓所占比例较小。,Hill美国外科杂志,2654例患者使用多普勒超声检测出DVT，其中49%的 DVT发生在大腿和
6、腘窝处，并且都不是由远端DVT延伸而来,S.L Hill，et al.The Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490,286条患肢DVT的部位和分布,%,患肢数,髂静脉,股静脉,腘静脉,小腿,(%),Diener，L.Origin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicola
7、des，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advances in Prevention and Management Baltimore University Press，1975,OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;OrthoPTEdics. 1990，13:173-178,OMeara骨科杂志,PTE主要因近端DVT脱落而致，75%的致命性PTE都与股静脉DVT有关,股静脉DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成,栓子的转移
8、及PTE的形成,VTE的预防和治疗,讨论内容,VTE形成的原因,VTE的诊断,DVT的诊断,临床表现,实验室检查,血管造影,外周血管检查,DVT的临床表现,约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明显体征,主要表现为患肢肿胀、周径增粗(较对侧1cm)，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重,血液检查,红细胞记数,白细胞记数,血小板和凝血时间,-二聚体检查,DVT的辅助检查,无创外周血管检查-多普勒血管超声检查,静脉造影-诊断DVT的 “金标准”,绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液
9、病、妊娠及口服避孕药等。,PTE的诊断,(一)高危因素,有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%,(二)临床表现,最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。,心电图改变 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞
10、。,(三)辅助检查,动脉血气分析 PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于PTE的诊断。,D-二聚体 是交联纤维蛋白的特异性降解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，D-二聚体水平可显著提高。当D-二聚体500g/L，可能为VTE；D-二聚体85%，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。但该检查不能直接显示血管内腔，对血栓及栓塞部位诊断特异性差，存在假阳性和假阴性，诊断受限，与CT肺动脉造影检查相结合，可相辅相成。,核磁共振(MRI) 目前采用闭气超高速扫描序列，应用首次通过造影增强法，仅采取肺动脉期影像，以检出PE，其敏感性和特异
11、性高达85%和96%。 3D-MRA显示外周血管较好，是具有发展前景的无创性检查方法。,超声心动图（UCG） 可直接诊断中央型PE,存在一定价值，但受检查方法和机器质量限制较大，经胸检查，影像分辨率低，专断敏感性和特异性受限。 对于急诊患者，UCG可用于床前筛选，但检出率低。 经食管UCG检查，可较好地探测到主肺动脉和左右肺动脉近心段，对该段PE诊断敏感性和特异性可达90%以上，但对远离中心的PE则不能诊断。重症患者不能耐受经食管检查。,肺动脉造影检查 是诊断PTE的金标准，敏感性约94%，特异性为96%。但是该项检查的相关并发症为2%5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。 在英国也仅有1/
12、3的医院进行此项检查，我国更少。 对于急性PE患者，此项检查几乎不可能实施。 作为有创性价差，肺动脉造影仅用于复杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料。,确诊率为14%44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性,CT,螺旋CT 在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%100%，特异性78%100%,CT肺动脉造影及CT静脉造影 （CTPA-CTV）,CTPA-CTV是今年发展起来的检查技术，可直接显示肺血管主干及肺段血管内腔，CT可清楚地显示血栓部位、形态、与管壁的关系及内腔受损情况，延迟进行下肢腔静脉扫描可检出深静脉血栓。 与有创性肺动脉造影比较, CTPA-CTV对P
13、E诊断的敏感性为94%，特异性为96%。 其最大优点是无创，作为诊断方法，对指导溶栓抗凝，介入和手术治疗及评价疗效十分可靠，目前已可替代常规肺动脉造影，作为二线甚至一线检查方法。 缺点是：无法获得血流动力学资料，对肺亚段及外周小血管PE的诊断尚有困难。,PTE可以分为以下两型,大面积PTE,以休克和低血压为主要表现，即收缩压1/10,VTE发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等,-对VTE的预防远远重于治疗,骨科手术后没有采取预防措施VTE发生率,主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH) 、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。,VTE的预防,包括药物和非药物两种方法,药物预防,外科手术病人VTE的预防,低危 年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动,
