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1、工作制度与工作制度与岗岗位位职责职责目目录录一、一、 医院重症医院重症 ICU 质质量与安全管理委量与安全管理委员员会会二、二、 ICU 病房医病房医师师与与护护士配士配备备三、三、 医院医院 ICU（重症病房、加（重症病房、加强强医医疗疗）病房管理制度）病房管理制度四、四、 ICU 病人病人实实施危重程度施危重程度评评分制度分制度五、五、 危重病人危重病人进进行高行高风险诊疗风险诊疗操作的操作的许许可授可授权权制度制度六、六、 ICU 的收治范的收治范围围七、七、 为为病人提供非医病人提供非医疗疗技技术术方面的服方面的服务务制度制度八、八、 ICU（重症病房、加（重症病房、加强强医医疗疗病房
2、）医病房）医疗疗工作制度工作制度（一）病（一）病历书历书写制度写制度（二）（二）ICU 会会诊诊制度制度（三）（三）ICU 医医师值师值班制度班制度（四）（四）ICU 医嘱制度医嘱制度（五）知情同意（五）知情同意书书制度制度（六）手（六）手术术病人病人转转入入 ICU 后的交接制度后的交接制度（七）（七）对进对进入入 ICU 病人的初始病人的初始评评价制度价制度（八）（八）ICU 患者患者转转出制度出制度（九）（九）ICU 患者患者检查检查和治和治疗转疗转运制度运制度（十）（十）ICU 患者入住接待流程患者入住接待流程（十一）（十一）ICU 患者患者转转出医出医师师交接流程交接流程九、九、 I
3、CU（重症病房、加（重症病房、加强强医医疗疗病房）病房）护护理工作制度理工作制度（一）（一）ICU 护护理理质质量与安全管理量与安全管理组织组织（二）（二）ICU 护护士准入制度士准入制度（三）（三）ICU 护护理管理制度理管理制度（四）（四）ICU 护护理工作制度理工作制度十、十、 ICU 医院感染控制医院感染控制（一）医院感染管理制度（一）医院感染管理制度（二）（二）预预防重点部位医院感染的制度防重点部位医院感染的制度1.呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎2.血管内血管内导导管所致血行感染管所致血行感染3.留置留置导导尿管所致尿路感染尿管所致尿路感染4.血液血液净净化（持化（持续动续动静脉血
4、静脉血滤滤和透析）相关感染和透析）相关感染十一、十一、ICU 医医师岗师岗位位职责职责（一）（一）ICU 科主任科主任岗岗位位职责职责（二）（二）ICU 病房主病房主诊诊医医师岗师岗位位责责任制任制（三）（三）ICU 住院医住院医师岗师岗位位责责任制任制十二、十一、十二、十一、ICU 护护理人理人员岗员岗位位职责职责（一）（一）ICU 护护士士长职责长职责（二）（二）ICU 护护士士岗岗位位职责职责全国医院工作制度与全国医院工作制度与岗岗位位职责职责 2008.7 第二征求意第二征求意见见稿稿 CHA ICU 制度与制度与职责职责 1-312ICU 工作制度工作制度27 项项概述概述重症医学（
5、重症医学（Critical Care Medicine， ，CCM）是研究危及生命的疾病状）是研究危及生命的疾病状态态的的发发生、生、发发展展规规律及其律及其诊诊治方法的治方法的临临床医学学科。床医学学科。ICU（ （Intensive Care Unit） ）/重症重症监护监护病房病房/加加强强医医疗疗病房是重症医学学科的病房是重症医学学科的临临床基地，它床基地，它对对因各种原因各种原因因导导致一个或多个器官与系致一个或多个器官与系统统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及患者，及时时提供系提供系统统的、高的、高质质量的医学量的医学监护监护和救治技和
6、救治技术术，是医院集中，是医院集中监护监护和救治重症患者的和救治重症患者的专业专业科室。科室。ICU 应应用先用先进进的的诊诊断、断、监护监护和治和治疗设备疗设备与技与技术术， ，对对病情病情进进行行连续连续、 、动态动态的定性和定量的定性和定量观观察，并通察，并通过过有效的干有效的干预预措施，措施，为为重症患者提供重症患者提供规规范的、高范的、高质质量的生命支持，改善生存量的生命支持，改善生存质质量。重症患者的量。重症患者的生命支持技生命支持技术术水平，直接反映医院的水平，直接反映医院的综综合救治能力，体合救治能力，体现现医院整体医医院整体医疗实疗实力，是力，是现现代化医院的重要代化医院的重
7、要标标志。重症医学的学科建志。重症医学的学科建设设和和 ICU 的的组织组织与管与管理，理，应该应该符合国家有关符合国家有关标标准，准，应应遵循全国医院工作制度与人遵循全国医院工作制度与人员岗员岗位位职责职责。 。综综合性合性 ICU 是独立的是独立的临临床科室，是全院危重医学的床科室，是全院危重医学的临临床基地。根据医院床基地。根据医院专专科科诊疗诊疗范范围围及收治危重患者的情况，可及收治危重患者的情况，可设设置置为为特定特定专专科服科服务务的的专专科科ICU（ （CCU、 、SICU 等）病房等）病房（一）医院重症（一）医院重症 ICU 质质量与安全管理委量与安全管理委员员会会集中救治危重
8、病人的 ICU 病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步规范 ICU 病房诊疗行为，提高医疗救治水平，当医院设置二个 ICU 单元及二个以上时，应设置医院 ICU 质量与安全管理委员会，必需加强对各类 ICU 病房的管理。1.人员组成1.1 主持：主管业务院长1.2 成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、医学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类 ICU 病房的主任；相关临床科室主任。2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障 ICU 工作临床正常运行。2.1 ICU 的设
9、置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。2.2 ICU 科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。2.3 定期与不定期对 ICU 工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。2.4 对 ICU 与院内各科室、以及各类 ICU 之间，提出协调意见。2.5 对 ICU 临床技术的准入与培训提出意见2.6 完成院长交办的其它工作。3.工作要求：3.1 由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。3.2 有会议记录、内容纪要。3.3 对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处、护理部负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。（二）（二）ICU 病房医病房医师
10、师与与护护士配士配备备2.1 医师配备：2.1.1 根据工作量与工作性质而定，综合 ICU 床位与人员之比为1：0.8-1，固定的重症医学医师，不应低于 70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。2.1.2 应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于 6 个月。2.1.3 制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。2.2 护士配备：2.2.1 根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合 ICU 床位与人员之比为 1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于 80%，护师以
11、上人员不低于 50%。2.2.2 应由在 ICU 从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于 12 个月。2.2.3 制定与实施 ICU 护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。2.2.4 对 ICU 在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。2.3 医院有重症医学医护人员应急调配的预案2.3.1 医务处、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU 医护人员应急调配的预案”2.3.2 医务处、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师）接受 ICU 培训/ ICU 临床轮转。（注释：ICU
12、 常因手术季节及突发公共卫生事件应急因素，员工妊娠、临产、生病等减员原因导致人员紧张，工作超负荷时间过长，护患矛盾、监护隐患、安全隐患凸显，致使医疗纠纷增加，护士流失增加，医院应随时调配人力资源，以确保每一位 ICU 患者的安全。）（三）医院（三）医院 ICU（重症病房、加（重症病房、加强强医医疗疗）病房管理制度）病房管理制度1. 入住 ICU 病房的病人选择：1.1 严格执行收治标准（见ICU 的收治范围）。1.2 各类 ICU 病房可根据本科室实际情况，制定入住 ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患
13、者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。1.4 不适宜 ICU 病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。2. 建立健全规章制度并严格执行。2.1 在已有院级规章制度的基础上，各 ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练
14、掌握。2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。3. 质量目标与指标：定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4. 加强医疗质量关键环节的管理：4.1 诊疗方案的讨论与制定4.2 院内感染监控4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用4.4 患者（或家属）知情同意等。5. 诊疗管理：5.1 ICU 的患者由 ICU 医生负责管理，ICU 医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。，5.2 ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，
15、患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。5.3 对重点高危患者，建立实行 ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。6. 高风险操作实行许可授权制：对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。7. 优先原则严格执行危重病人出、入 ICU 病房优先原则。8. 入住与出 ICU 病房的病人需进行 APACHE II 评分，医务处定期对各 ICU 病房及进行分析总结。9. 建立 ICU 病房医疗质量月报制度：各 ICU 病房按时上报ICU 病房医疗质量月报表。10. ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。1
16、1. 各 ICU 病房之间应加强合作：相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。12. 医院临床实验室可随时（24 小时7 天）为所有的 ICU 提供服务：若不能随时提供此种服务时，则须在 ICU 内或紧邻 ICU 处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析；13. 医学影像与药学部门（24 小时7 天）为所有的 ICU 提供服务：随时（24 小时7 天）为所有的 ICU 提供服务，要有可落实的具体保障措施。（四）（四）ICU 病人病人实实施危重程度施危重程度评评分制度分制度1.对入住与出 ICU 病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用 ICU 资源。2.入住与出 ICU 病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。3.常用危重程度评分方法甚多，可根据各 ICU 自身的性质与功能选用适宜的评分方法3.1 APACHE 评分（急性生理和慢性健康评分）系统3.2 或 MODS 多脏器功能障碍评分3.3 或
