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1、 到访咨询表到访咨询表 编号：编号：儿童姓名： 性别 出生 年 月 日家庭住址： 填表人：父亲( ) 母亲( ) 其他人 填表日期 年 月 日一、家一、家 庭庭 情情 况况请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“” 。 ( (一一) )家庭成员：同住人数家庭成员：同住人数( ( ) )1 1父亲情况父亲情况姓名： 年龄 工作单位 (1)文化：高中及以下( ) 大专( ) 本科( ) 研究生及以上( )(2)个性特点：外向( ) 中间( ) 内向( )每天陪孩子的时间 2 2母亲情况母亲情况姓名： 年龄： 工作单位： (1)文化：高中及以下( ) 大专( ) 本科( ) 研究生及以
2、上( )(2)个性特点：外向( ) 中间( ) 内向( )每天陪孩子的时间 二、婴幼儿发育情况二、婴幼儿发育情况（一）生长发育（一）生长发育1出生时体重( )克2喂养方法：母乳( ) 持续（ ）月，说明 人工( ) 混合（ ）3发育情况：( )月能抬头 ( )月能认人 ( )月能坐 ( )月能走( )月能出牙 ( )月会喊爸妈 ( )月会说完整的一句话 三、教育养育及生活情况三、教育养育及生活情况 ( (一一) )教育形式教育形式1、是否上过早教： ； 什么品牌：( (二二) )自理能力自理能力1自己能控制大小便( ) 2知道温暖饥饱( )3自己吃饭( ) 4自己会洗脸刷牙( ) 5自己穿脱衣
3、服( ) ( (三三) )家长对婴幼儿的养育家长对婴幼儿的养育1、主要带养人 父亲( ) 母亲( ) 父母亲( ) 其他( )谁 2、您每月投入在宝宝身上的花费大概是多少？（人民币）5001000 （ ） 10002000（ ） 20003000（ ） 3000 以上 （ ）3、过去一年里，您为宝宝在以下方面的消费金额，从高到低的顺续是？ 食品饮料 服装玩具 教育培训 亲子娱乐 医疗保健 请按照高低顺续填写4、您认为每月为宝贝在教育上面的投入，多少金额比较合理？5001000 （ ） 10002000（ ） 20003000（ ） 3000 以上 （ ）5、您主要从哪里获得育儿知识？ 专业机构（ ） 书本（ ） 网络（ ） 老人教（ ） 其他（请说明）6、如果有机构为宝宝父母组织活动，您希望是什么活动？请排序： 育儿咨询、讲座 宝贝集体活动 宝贝比赛 父母交流 育儿产品推荐请按照喜爱的顺续排列7、您关注孩子哪些方面的发展? 人际交往 语言 自理能力 数理逻辑 感觉统合 观察能力 想象创造 行为习惯 其他8、您通过什么渠道了解到我们的？ 网络 店招 朋友介绍 宝宝活动 其他商家 其他9、您是使用什么交通工具过来的？ 步行 自行车/电频车 公共汽车 私家车 出租车 接待教师： 填表时间：
