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1、肛痈（肛门直肠周围脓肿）的临床路径及诊疗方案,辽宁中医药大学附属第三医院 辽 宁 省 肛 肠 医 院,中医临床路径,一.诊断依据,1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.7-94）。（2）西医诊断标准：参照外科学第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。,一.诊断依据,2疾病分期（1）急性期（2）成脓期（3）溃破期 3疾病分类（1）低位脓肿（肛提肌以下脓肿）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。（2）高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。,一.诊断依据,4证候诊断火毒蕴结证 热毒
2、炽盛证阴虚毒恋证,生产性建设投资：指直接用于物质生产或直接为物质生产服务的建设投资，包括农、林、运输、邮电、商业、仓储及建筑业建设等投资。非生产性建设投资：指用于非物质生产部门及用于满足人民物质文化生活需要的投资，包括卫生、体育、文化、教育、房地产、公用事业、金融、保险业等的投资。,积极投资：指用于购买机器设备等直接生产产品的生产资料的投资。（旨在获得最大的经济效益，投资风险较大） 消极投资：指用于建设道路、厂房等非直接生产产品的生产资料的投资。 （分散投资风险，不以收益最大为目标）,二.进入路径标准,1第一诊断必须符合肛痈（TCD编码：BWG040）和肛管直肠周围脓肿（ICD-10编码：K6
3、1.001）的患者。 2成脓期高位脓肿患者。 3有手术适应症。 4患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 5由肛周外伤、肛周皮肤感染、结核病、克隆恩病、溃疡性结肠炎、肿瘤破溃、白血病、再生障碍性贫血等引起肛痈（肛管直肠周围脓肿）患者，不进入本路径。,三.入院检查项目,1必需的检查项目 （1）血常规+血型、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质 （3）凝血功能 （4）心电图 （5）胸部透视或胸部X线片 （6）感染性疾病筛查 （7）腹部超声,三.入院检查项目,2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如盆底肛门部CT或MR
4、I、直肠腔内超声等。,四.治疗方法,1手术治疗：肛管直肠周围脓肿切开挂线术 2辨证选择口服中药汤剂、外用中成药 中药汤剂：（1）火毒蕴结证：清热泻火解毒（2）热毒炽盛证：清热败毒透脓（3）阴虚毒恋证：养阴清热解毒 中成药外用：（1）栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓普济痔疮栓等。（2）中药膏剂外用：可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等。,四.治疗方法,3针灸疗法、理疗。 4中药熏洗疗法：根据病情辨证使用中药熏洗。 5基础治疗：感染、发热、疼痛等合并症的治疗。 6护理：辨证施护,五.出院标准,1肛管直肠周围脓肿病灶消失，切口无脓性分泌物，创面基本愈合。2肛门无疼痛，排便正
5、常。3没有需要住院治疗的并发症。标准住院日为21天,六.有无变异及原因分析,1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。 4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。,适用对象：第一诊断为肛痈（肛管直肠周围脓肿）（TCD编码：BWG040，ICD-10编码：K61.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21天 实际住院日
6、： 天,肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径住院表单,适用对象：第一诊断为肛痈（肛管直肠周围脓肿）（TCD编码：BWG040，ICD-10编码：K61.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21天 实际住院日： 天,肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径住院表单,肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径住院表单,诊疗方案,一、诊断,1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZYT001，794)。局部症状：起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久不愈。全身症状：头身
7、痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。,一、诊断,2西医诊断标准：参照外科学第七版(吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年)。(1)肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排尿困难。(2)可伴有发冷、发热、全身不适等症状。(3)肛周超声检查可测及脓腔。(4)血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。(5)肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。位于肛提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻；位于肛提肌以上的脓肿，局部症状较轻而全身症状较重，直肠指检可触及压痛性肿块，肛周穿刺可抽出脓液。必要时辅助直肠腔内超声检查，CT或MRI检查发现病灶可以确诊。,一、诊断,3疾
8、病分期 急性期：肛管直肠周围硬结或肿块形成，疼痛，坠胀，呈持续性加重；成脓期：疼痛剧烈，肿块增大，红肿发热，中心波动感，坠胀不适，伴发全身全身症状，如发冷发热，倦怠乏力，食欲不振，大便秘结，小便黄赤等；溃破期：肿块缩小，形成硬结逐渐软化或脓肿破溃，形成瘘管，经久不愈。,一、诊断,4.疾病分类低位脓肿(肛提肌以下脓肿)：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。高位脓肿(肛提肌以上脓肿)：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。,一、诊断,5.证候诊断火毒蕴结证：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。热毒炽盛证：
9、肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。阴虚毒恋证：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。,二、治疗方案,(一)手术治疗肛管直肠周围脓肿切开挂线术 适应证：适用于高位脓肿 操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引流出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，用球头探针自切口插入，沿脓腔底部轻柔而仔细地向肛内探查，同时以另一食指在肛内作引导，寻找内口。若未探通，在脓腔最高点，黏膜最薄处穿出，挂以橡皮筋，
10、一端从脓腔穿出，另一端从肛内穿出，再将橡皮筋两端合拢，使其松紧适宜后，结扎固定。若脓肿范围较大，可行两个以上切口，分别放置橡皮片引流。修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，纱布压迫，丁字带固定，术终。,二、治疗方案,(一)手术治疗肛管直肠周围脓肿切开引流术适应证：适用于高位脓肿操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，放置纱条引流。修剪创缘，查无活动出血点，儿士林纱条嵌入创面，包扎术终。 术后处理：(1)术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。(2)创面每日换药12次。(3)根据病情及临
11、床实际，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗仪等。,(二)辨证选择口服中药汤剂、中成药l，中药汤剂(1)火毒蕴结证治法：清热泻火解毒推荐方药：仙方活命饮加减，白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺(炒)、穿山甲(炙)、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。(2)热毒炽盛证治法：清热败毒透脓推荐方药：透脓散加减、黄芪、山甲(炒末)、川芎、当归、皂角针。(3)阴虚毒恋证治法：养阴清热解毒推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，：青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。2中成药(1)栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓普济痔疮栓等。(2)中药膏剂外用：可选用马应龙麝香痔疮膏
12、、龙珠软膏、肛泰软膏等。,二、治疗方案,(三)针刺疗法、理疗(1)疼痛针刺长强、承山、足三里、环跳穴、或用普鲁卡因，长效止痛，长强穴封闭。(2)尿潴留针刺关元、十极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。(3)粪嵌塞针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。(四)十药熏洗疗法：根据病情辨证使用十药熏洗。(五)基础治疗：感染、发热、疼痛等合并症的治疗，可选用抗生素。(六)护理：辨证护理、情志护理、饮食护理。,二、治疗方案,三、疗效评价,三、疗效评价(一)评价标准：参照1994年国家十医药管理局颁布的十医病证诊断疗效标准治愈：症状及体征消失，伤U愈合，积分较治疗前降低23好转：症状改善，病灶或伤口缩小，积分较治疗前降低13未愈：症状及体征均无变化，积分较治疗前降低不足13,三、疗效评价,1症状评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的十药新药临床研究指导原则。出血0级：正常 0分1级：轻度 2分 带血2级：中度 4分 滴血3级：重度 6分 射血疼痛0级：正常 0分1级：轻度 2分 轻度疼痛，可以忍受2级：中度 4分 明显疼痛，用药缓解3级：重度 6分 剧烈疼痛，难以忍受分泌物0级：无 0分1级：有 1分,三、疗效评价,2证候评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则。舌红，苔黄0级：无1级：有脉数或滑数0级：无1级：有,谢谢,
