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1、老年糖尿病的最新治疗进展,第三军医大学 西南医院 内分泌科,国际糖尿病联盟(IDF )发布最新的老年2型糖尿病管理全球指南。 该指南专门为70岁以上的老年2型糖尿病人群而制定（也适用于1型糖尿病），旨在改善全球老年糖尿病的管理，并在IDF举办的2013年世界糖尿病大会上首次公布。,老年糖尿病的流行病学,中、老年糖尿病的患病率和发病率均在升高， 40岁的糖尿病患病率比年龄=7.0 & 2hPG=11.1 2h-PG=11.1 FPG=7.0,20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-,0.4,1.9,2.7,5.1,7.4,8.9,J WP.Diabetologia,20
2、07 Feb;50(2):286,2hPG,FPG& 2hPG,FPH/PPHI-PPHI-FPH,老年人易患糖尿病的原因,(1)体力活动减少，生活方式变化；老年人体重增加；肥胖,尤其腹型内脏型堆积(腰围:男100cm, 女95cm) 老年人的胰腺分泌胰岛素的细胞数量下降，而产生胰高糖素的细胞相对增多； 老年人体组织成分的改变，脂肪含量比例增加；产生胰岛素抵抗； 各组织器官中产生降糖作用的胰岛素受体和受体后的反应下降。应用药物(塞嗪利尿剂, 糖皮质激素,苯妥因钠, -受体阻滞剂)与伴随疾病(IHD,PVD, CVD, 血脂异常,高血压)的影响。,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相 细胞接受
3、葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降 第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右,时间 (分钟),血浆胰岛素U/L,2型糖尿病的病理生理缺陷,胰高血糖素 （a细胞）,肝脏中葡萄糖产生,肌肉、脂肪摄取葡萄糖,胰岛素抵抗,高血糖,肝脏,胰 腺,脂肪,肌肉,肝脏,胰岛素 （细胞）,糖尿病的临床表现,三多一少：多尿、多饮、多食、体力及体重下降。 餐前可低血糖：胰岛素分泌与血糖不同步。 皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。 视力下降：白内障、眼底出血。,糖尿病的诊断,诊断的唯一指标是血糖： 空腹7mmol/l,餐后2小时11
4、.1mmol/l 葡萄糖氧化酶法测静脉血糖折算系数： mg/dl = mmol/l18 因为葡萄糖不耐受会随年龄的增加而加重，有人建议，应对老年人糖尿病的诊断标准作出相应修改，但目前仍使用与年轻个体相同标准。,血糖调节受损（IGR)：血糖高但未达糖尿病 空腹血糖受损（IFG） 糖耐量受损 （IGT）餐后血糖受损（IPG） 糖尿病 ：一旦得上，难以根治。,WHO血糖指标图示,糖尿病,IFG,正常糖耐量,IGT,空腹血糖 (mmol/L),7.0,6.1,75g OGTT2小时 血糖值(mmol/L),7.8,11.1,急性并发症,酮症酸中毒糖尿病高渗综合症乳酸性酸中毒,21,糖尿病的并发症,神经
5、系统,足,眼睛,肾脏,血管系统,心脏,脑血管,21,慢性并发症,大血管并发症高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足 微血管并发症眼底病、肾病 神经并发症感觉神经、运动神经、自主神经,老年糖尿病患者的特点,年龄相关的活动功能障碍 低血糖易感性增加 医疗保健得不到保证 家庭照顾和关心不够 经济收入不够 社会地位下降,老年糖尿病患者的临床特点,（1）老年糖尿病大多数为2型糖尿病；对治疗的反应和效果较差，另一方面又易致低血糖。（2）老年糖尿病多数起病缓慢，且于诊断时多无症状，往往由于常规体检或其他疾病检血糖或尿糖而发现。老年口渴中枢反应迟钝，主动摄水能力下降，易发生糖尿病高渗综合征。（3）部分老年糖尿病以并
6、发症为首发表现或伴发病增多(心,肺,肾,肝,脑)如常合并大血管并发症：心、脑血管意外以及视力改变等。（4）特殊表现者：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩、认知功能减退等；免疫机能下降，常合并各种感染等。,老年糖尿病常见并发症,感染 糖尿病性心脏病 高血压 高渗性非酮症糖尿病昏迷 糖尿病性乳酸酸中毒 糖尿病性神经病变,糖尿病脑血管病 糖尿病下肢动脉硬化闭塞症 糖尿病性肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病足,老年糖尿病心脑血管疾病患病率增高,患病率%,注：* 心脑血管疾病：包括冠心病、心绞痛、心肌梗死、任何其他心脏病、卒中# 1998-2004年为3年平均值，1997-2005年
7、为2年平均值,MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007 Nov 2;56(43):1129-32.,National Health Interview Survey, United States,1997-2005,NHIS，2005年 年龄35岁DM患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率#,老年糖尿病性心脏病,由糖尿病本身引起的心脏病。 表现形式： 冠心病（绞痛、心肌梗死、充血性心衰和猝死） 糖尿病性心肌病 糖尿病心脏微血管病变 糖尿病性自主神经病变,老年糖尿病并发冠心病,临床特点： 无症状性心肌缺血较常见。（提示：糖尿病患者应常规检查心电图，必要时行心电图负荷试验）
8、无痛性急性心肌梗死较为多见。（故糖尿病患者出现低血压、休克、心衰或严重心律失常者应警惕无痛性心梗的发生。 患心肌梗死后，糖尿病患者更易发生并发症，尤其是心力衰竭。,29,糖尿病并发冠心病,冠脉病变特点： 常为多支病变；病变较弥漫，同一血管常多处受累。左主干较常受累。约3/4病例为高度狭窄（非糖尿病只约半数），完全闭塞较常见。且与糖尿病病程呈正相关。侧支循环的建立较差。,心绞痛、心肌梗死,老年糖尿病脑血管病,老年糖尿病并发脑血管病者占20.424.6. 临床表现： 脑动脉硬化：表现为广泛的脑损坏症状。 急性脑血管病：以缺血性脑卒中发生率最高。脑梗死多，脑出血少，中小梗死多，多发病灶多（多发腔隙性
9、脑梗死），椎基底动脉梗死多。,脑 出 血,脑 梗 塞,脑血管意外,动脉粥样硬化,核磁共振下肢血管显影,老年糖尿病下肢动脉硬化闭塞症,临床表现：早期感小腿、足部发凉，乏力、麻木等，行路不能持久，小腿乏力加重，休息23分钟可消失； 间歇性跛行 静息痛，伴感觉异常 下肢溃疡和坏疽。 诊断：下肢血管多普勒超声检查，动脉造影。,Intermittent Claudication : 患者于步行100200 m后，因下肢肌肉疼痛而无法继续行走，但于坐下休息一会儿后，疼痛即自行消失,间歇性跛行,老年糖尿病足,临床表现： 皮肤瘙痒、干燥无汗、颜色变黑伴色素沉着； 肢端凉，或浮肿或干燥； 肢端感觉异常，包括刺痛
10、、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失，脚踩棉花感； 肢端肌肉营养不良，关节畸形等； 肢端动脉搏动减弱或消失； 肢端皮肤干裂，或形成水泡、血泡、糜烂、溃疡，出现足坏疽和坏死。,三、截肢率是非糖尿病人的15倍 二、占老年糖尿病的2.84.5 一、大血管病变和神经病变的共同结果,老年糖尿病的病足,老年糖尿病足莫因小失大 !,微血管瘤 出血 硬性渗出 软性渗出（棉絮斑）,视网膜新生血管（NVD、NVE) 纤维组织,糖尿病视网膜病变V期视盘新生血管纤维组织膜,老年糖尿病患者多合并肾脏损害,2006年西班牙RICARHD研究 目的：评估高血压和2型糖尿病患者心、肾脏损害患病率 对象：年龄55岁，高血压和2型糖尿病
11、确诊6个月以上的2339名门诊患者,Cardiovasc Diabetol. 2006 Nov 3;5:23.,局灶性神经病 动眼神经麻痹,周围神经病变 患者失去痛觉,老年糖尿病神经病变,Claw foot Dermopathy & Neuropathy,糖尿病与牙齿病变,糖尿病合并肝脓肿,糖尿病与痈,老年糖尿病特殊问题、危害及对策,种子：遗传因素。 土壤：环境因素。 树干：胰岛素抵抗。 花朵：高体重、高血糖、高血压、高血脂、高血粘、高尿酸、高UAE、高脂肪肝发生率、高胰岛素血症。 果实：肥胖症、糖尿病、高血压病、痛风、脂肪肝、冠心病、脑卒中。,代 谢 综 合 征,新指南指出，当前许多老年糖尿
12、病患者的管理并不理想，新指南建议临床医生制定适合老年人年龄和身体功能的管理决策，建议设置政府管理标准和医务人员需遵守的目标。新指南的关键信息是预防，通过主动进行风险评估和筛查来减少老年糖尿病患者的各种风险，基于患者的功能状态（包括精神和身体方面的功能）进行治疗规划，以及开展势在必行的个体化治疗。 指南的内容涉及心血管风险、教育、肾脏受损以及糖尿病足等话题，还包括性健康和临终关怀等通常较少强调的领域。,老年糖尿病的治疗原则,如何选择老年糖尿病治疗方案非常重要。由于人类寿命的不断延长，糖尿病得以有效控制者可以长寿，不少能活到85岁以上；而一些60岁进人老年期得病者也可以因控制较差而发生严重并发症早
13、亡。 因此，糖尿病的治疗不应受年龄限制，应与中青年一样积极治疗，将血糖控制在接近正常水平，且使其长期保持下去。,治疗目的与控制目标,治疗目的： 血糖水平得到最佳控制（不是所谓“达标”） 避免低血糖的危险发生 防止高血糖未能控制而产生的急性并发症 阻止或延缓糖尿病慢性并发症的进程,认知减退,抑郁,不耐受副作用,老年T2DM患者的血糖控制面临巨大的挑战,血糖控制不佳原因,“虚弱”,并发症,多重用药,肾功能损伤,老年患者痴呆风险加倍。1,2,可能导致意识混乱，降低治疗的依从性。,导致依从性差,可引起多种不稳定性事件发生。3,70%的T2DM患者合并至少两种并发症 。,可能导致药物间的相互作用，此外，5种以上的药物合用使患者更易发生低血糖。5,
