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1、1,胆道疾病,外科教研室,2,胆道疾病,第一节 解剖生理 胆道系统的应用解剖 肝内胆管毛细胆管 小叶间胆管肝段 、肝叶胆管肝内部 分左右肝管 肝外胆道 1) 左右肝管和胆总管 左肝管2.5-4cm 与肝总管间形成90夹角 右肝管13cm与肝总管间形成150夹角,3,2)胆总管 肝总管、胆囊管汇合形成 胆总管 长约79cm 直径0.6-0.8cm 分四段 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 胆总管与主胰管在肠壁 内汇合形成Vater壶腹 壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)使十二指肠隆起形成皱襞,4,3) 胆囊 为囊性器官 位于肝脏胆囊窝内 长812cm,宽 3-5cm 容积40
2、-60ml 胆囊分:底、体、颈三部 ; 颈上部呈性 扩大称Hartmann袋,胆囊结石滞 留于此,5,4) 胆囊管 由胆囊颈 延伸而成,长约2-3cm,直径0.3cm 胆囊三角 Calot :胆囊管、肝总管 、肝下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过,是胆道手术极易发生误伤的区域。,6,乳化脂肪 抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成 刺激肠蠕动中和胃酸,肝胆系统生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日由肝细胞分泌胆汁800-1200ml,胆汁中97%是水,其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸等胆汁的生 理功能,7,1. 浓缩储存胆汁 2. 排出胆汁
3、 3. 分泌功能,胆囊的生理功能胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊及十二指肠,还可分泌胆汁,8,特殊检查,1.超声检查 诊断胆道疾病首选方法 诊断胆道结石:能检测2mm以上结石,准确率达 95%以上鉴别黄疸原因诊断其他胆道疾病手术中B超检查,9,2. 放射学检查 腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆道造影 经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影 CT、MRI或MRCP 术中及术后胆管造影,10,3. 核素扫描检查 4. 胆道镜检查术中胆道镜检查术后胆道镜检查术后胆道 5. 十二指肠引流,11,发病率: 国人15%,日本人18%, 西方人19% 男:女=1:3 白种人: 胆固醇结石多发 中国人: 混合
4、结石多发,胆 石 病 Cholelithiasis,12,病因:综合因素 (一)胆汁成分改变: 胆固醇 胆酸 微胶粒 卵磷脂 (micelle) 比例失调 胆固醇过饱和 鹅去氧胆酸成石性胆汁,13,(二)胆囊吸收作用胆囊 吸收 pH Zeta电位 micelle不稳定,炎症 胆盐磷脂,迷走N切断、妊娠、梗阻 胆囊排空 胆固醇析出,肝素 zeta电位,14,虫体、上皮、菌落 结石核心 (三)胆道感染葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖二酸1.4内脂结合胆红素 非结合胆红素 + Ca,(四)胆汁中糖蛋白 - 胆石基质及网架 (五)溶 血 - 非结合性胆红素 (六)胆道梗阻 - 结石形成基本条件 (七)饮食原因 -
5、高糖、高脂肪,H O,2,+,15,(八)胰胆返流: 1、共同通路为解剖基础 2、胰管压力比胆管压力高2-3倍 3、胆盐激活胰酶化学性炎症,16,证据: 1、肝脏不分泌消化酶,胆汁无淀汾酶 2、70%胆石病人胆汁有淀粉酶 3、X线造影:胰液内标志物逆流入胆管 4、动物实验:胰液流向胆管侧返流后1-2周胆泥形成 5、体外试验:胰液+胆汁有形成份,17,胆石分类:胆固醇结石占50%; 胆红素结石占37%混合性结石占7%; 黑色素结石占6%,胆石分布:胆囊结石; 胆总管结石; 肝胆管结石;肝内外胆管结石,18,症状: 2040%为静止性结石 一半多呈慢性胆囊炎表现 小结石梗阻突发胆痛(油食、夜间)
6、结石嵌顿急性胆囊炎,胆囊穿孔,胆囊结石 Cholecystolithiasis,19,辅助检查:B超、口服胆囊造影、CT、MR,20,辅助检查:B超、口服胆囊造影、CT、MR,21,开腹1、有症状者行胆囊切除术LC (Laparoscopic Cholecystectomy),治疗:,22,23,24,2、溶石药物,3、PTCD灌注溶石药,4、体外震波碎石,开腹 治疗:1、有症状者行胆囊切除术LC,25,分类:原发性 继发性 特点:(1)农村地区多(2)易引起胆道梗 阻胆总管结石 胆道感染 病理变化 1、胆管狭窄 2、AOSC 3、胆汁性肝硬化出血倾向 4、胆石性胰腺炎,胆管结石 (chole
7、docholithiasis),26,临床表现 1、Charcot 三联征: 腹痛 寒战高热 黄疸,2、胃肠道反应 3、WBC 、直接胆 红素 、尿胆元(-)、 尿胆红素(+),4、B超、PTC、ERCP、CT、MR,27,鉴别诊断 1、肾绞痛 2、肠梗阻 3、壶腹部癌或胰头癌,28,治疗: 一、非手术疗法 1、一般治疗 纠正水电解质紊乱及酸中毒 抗生素、解痉、镇痛 纠正出血倾向 消炎利胆 33%Mgso4利胆排石汤,利胆排石汤: 茵陈30 赤芍10 木香10 栀子10 枳壳10 丹参15 大黄15(后下)黄岑15 金钱草30 半夏10 严重感染: 白花蛇舌草30 银花10 蛔虫: 乌梅5枚
8、槟榔15 使君子30,29,2、PTCD 对控制急性感染,缓解病情有帮助,二、手术治疗 目的:清除结石,解除狭窄及梗阻,引流胆道 指征:诊断明确,症状反复发作,非手术疗法无效,30,术式:胆总管切开取石1、上、下端均通畅T管引流2、上通下狭窄胆肠内引流或Oddi括约肌成形术3、上端梗阻肝内胆管切开,肝胆管盘空肠Roux-y吻合术,31,32,术式:胆总管切开取石1、上、下端均通畅T管引流2、上通下狭窄胆肠内 引流或Oddi括约肌成形术3、上端梗阻肝内胆管切开,肝胆管盆空肠 Roux-y吻合术,33,1、左肝比右肝多 特殊性 2、取石困难,残石率高(再次手术因)3、常伴有胆管狭窄,肝内胆管结石
9、(stones in intrahepatic bile duct),病因复杂:肝内感染,胆汁 淤积,胆道蛔虫 等 病理:肝外胆管结石的病理改变肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌,34,间歇期:右上腹不适 急性期:患侧肝区痛,发冷发热;双侧胆管受阻有黄疸。体 征:肝脏不对称肿大、压痛,临床表现:,辅助检查:WBC、B超、PTC、ERCP、CT、MR术中、术后胆道造影术中、术后胆道镜,35,术式:1、肝内1-3级胆管切开取石肝胆管盘空肠Roux-Y吻合术2、肝叶切除术:病变局限,肝萎缩3、肝实质切开取石(浅表层),治疗:,1、手术治疗:解痛、消炎、利胆、排石,2、手术:原则:1、取净结石,解除狭窄2、切除局限性病肝3、选用合适内引流术,36,再见,