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1、,The 3rd Affiliated Hospital Of Southern Med. Univ.,严重创伤所致多器官功能失常早期救治,南方医科大学第三附属医院创伤骨科 樊仕才,诊断要点 ：1 .原发致伤因素必须急性，继发性损伤大都发生于远隔部位的组织器官，来势凶猛,病死率高； 2 .必须有一定的间隔时间(24h)，发病24h内死亡属复苏失败； 3 .器官功能损害属可逆性，阻断发病机制后可望恢复； 4 .呈序贯性器官功能受累； 5 . 机体原有器官功能基本正常。,创伤应激反应SIRSMODSMOF,SIRS是MODS的必经之路，是MODS发展过程的中心环节。,MODS发病机制：,临床表现：
2、,1.急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 2.急性肾功能衰竭（ARF） 3.应激性溃疡、肠麻痹 4.急性心衰 5.急性肝衰 6.弥漫性毛细血管内凝血（DIC） 7.急性脑功能衰竭 8.休克,MODS病死率可高达60%，四个以上器官受损死亡率几乎100%。,创伤后MODS有早发和迟发两种类型。,早发型MODS发生于休克阶段，或休克纠正后很快发生。病情发展急骤，可以迅速死亡，多发生于严重创伤，特别多发性创伤者，大多数早期复苏不及时、补液量偏少，曾有较长时间的休克，主要因严重应激与缺血再灌流损伤所致，预后差。,严重创伤,MODS,治愈,休克 休克阶段 感染,治愈,死亡,死亡,严重创伤,MODS,治愈,平
3、稳休克 一周左右 感染控制修复期,治愈,菌血症 脓毒症 死亡,临床上较多见的是迟发型MODS。迟发型MODS起病较晚，多发生于受伤1周以后，早期补液大多及时，休克度过较平稳，早期可无严重并发症，直至发生严重感染后，则并发MODS。迟发型MODS主要因感染所致，其预后较早发型MODS为佳。,感染,SIRS,怎么办？,诱发MODS,严重创伤,MODS救治 基本原则,严重创伤早期救治 DCS理念,损伤控制性外科（Damage control surgery, DCS）最早在20世纪90年代被提出，其含义有两个方面：一、控制继续损伤机体的原有创伤； 二、对手术操作所带来的二次打击进行有效控制，如实施损
4、伤控制性手术、微创技术等。,致命性“三联症”,DCS理念的基础“血液恶性循环”概念：,传统观念：首次手术为确定性修复或重建的最佳时机。,DCS：认识到创伤后的临时生命救护和控制病理生理性改变更为重要。,损伤控制性外科理念的核心：,Step.1 采取简单、有效的措施快速控制出血与污染Step.2 进一步复苏并纠正“致死性三联症”Step.3 再次手术予以确定性修复,Step1.首次手术适应证：,病人状况,高能钝性躯干创伤 多发性躯干贯通伤 凝血功能障碍和（或）低温,复合伤,腹腔主要血管损伤合并多发性内脏损伤 多个空腔脏器出血合并内脏损伤 多部位损伤（优先考虑）,临界因素,严重代谢性酸中毒（pH7
5、.3） 低温（体温35） 复苏及手术时间90min 凝血障碍，表现为非机械损伤的出血 大量输血（浓缩红细胞悬液10单位）,（一）充分的镇静、镇痛,消除患者心理恐惧及各种疼痛、不适引起的应激反应。不同病人采用不同用药方案。常用的组合为：咪唑安定+芬太尼或异丙酚+舒芬太尼。,Step.2 进一步复苏,（二）呼吸支持小潮气量机械通气,ARDS患者使用潮气量6ml/Kg的保护性机械通气，保持气道压力30cmH2O，与传统机械通气相比较，小潮气量的保护性通气可显著降低患者死亡率。,同时应积极采用各种有效措施预防呼吸机相关肺炎的发生。,Step.2 进一步复苏,（三）血管活性药物使用,去甲肾上腺素是目前治
6、疗脓毒症性休克的一线用药，对内脏血流量作用优于多巴胺，与多巴胺相比并不增加心率和每搏排出量，在逆转顽固性低血压方面，比多巴胺更有效。有研究表明，去甲肾上腺素治疗脓毒症性休克病死率较多巴胺和肾上腺素低，常用剂量为（1-20）gKg-1min-1。,Step.2 进一步复苏,早期进行抗凝治疗在很多地方已作为治疗SIRS和脓毒症的常规方案。通过监测血小板、纤维蛋白、凝血酶原时间、优球蛋白凝血时间等判断有无DIC或是否有高凝状态。必要时使用肝素防治。,（四）DIC防治,Step.2 进一步复苏,Step.2 进一步复苏,快速控制感染是影响病情转归的重要因素，早期正确地经验性选用抗菌素治疗，密切监测细菌
7、学变化，及时调整药物，同时使用肠道生态制剂防治菌群失调。,（五）控制感染,CBP己经不仅仅是单纯的肾脏替代治疗，己具有多器官功能支持治疗（multiple organ support therapy，MOST）功能，至今已有大量文献报道CBP可有效改善各脏器功能，尤其明显改善呼吸和心血管功能。,（六）持续血液净化疗法（CBP）的应用,Step.2 进一步复苏,（七）代谢支持及胃肠功能保护,Step.2 进一步复苏,为机体提供适量的营养底物以维持细胞代谢所需要。对MODS高危患者，其营养补充的途径以肠道为佳。 胃肠道粘膜保护，除了使用制酸剂、谷氨酰胺外，还可运用生长激素，生长激素对维持重要脏器功
8、能，减少并发症和降低病死率有重要作用。,（八）肾上腺皮质激素的应用,Step.2 进一步复苏,在血压不能维持正常或脉压差缩小50%、尿量明显减少超过2h后，应积极应用肾上腺皮质激素。以予中小剂量激素后可迅速改善血液动力指标作为用药指征。,（九）乌司他丁的应用,Step.2 进一步复苏,乌司他丁能独立抑制多种酶的活性，能抑制多种炎性物质释放对组织器官造成的损害作用、影响危重症病人的细胞因子水平、抑制氧自由基生成、改善微循环和组织灌注及减少再灌注损伤，从而降低重症病人的病死率。,Step.3 确定性手术,当患者血流动力学稳定、体温恢复、无凝血功能障碍时，即可考虑进行确定性手术，包括腹腔脏器的确定性修补、骨折的固定等。,DCS理念可以通俗地理解为“先救命，再治病”，其重点在于严重创伤后的早期干预，通过早期救治逆转创伤后MODS的发展进程，提高患者的生存率。DCS的实施往往需要多学科协作进行救治，外科、麻醉科、ICU、手术室等各科室间的步调一致、默契配合才能保证损伤控制性外科治疗的顺利进行。,Thank you for your attention!,
