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1、调脂治疗：难治病例的药物干预,广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原,内 容,ACS病人治疗的规范化治疗问题 强化降脂遇到的问题及处理 如何联合调脂治疗 老老年冠心病人的调脂治疗,例1,门诊病历号：488367 就诊日期03-0317 病史摘要：李XX，女，52岁，近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。既往无高血压。 ECG：静息ECG正常，胸痛发作时，ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T 实验室检查： TC 4.5mmol/L,TG 2.26mmolL,HDL-C 1.9mmol/L, LDL-C 3.6mmol/L血糖正常ALT 79IU/L, CK 2
2、50IU/L,规范化治疗问题,例1 讨论,该患者最合理的处理措施是下列哪项？A. 立即收入院，行冠脉造影必要时介入治疗 B. 立即给予抗心绞痛药物和他汀类, 择期入院,例1 讨论,该患者降脂治疗首先考虑哪项达标A.TG B.TC C.LDL-C D.HDL-C,例1 讨论,开始降脂治疗前，该患者最需要补充下列哪些化验指标？A. hs-CRP B. Lp(a)/apoA/apoB C. ALT/CK D. TnT/TnIE .BNP/Pro-BNP,例1 讨论,该患者起始的降脂药物？A.他汀贝特B.烟酸 C.贝特类 D.较大剂量他汀,临床诊断：CHD初发劳力性AP；混合型血脂异常 冠心病降低LD
3、L-C为首要目标目标值正常上限几倍时应减量或停药? 2倍 3倍 5倍 CK正常上限5倍，应减量或停药? 3倍 5倍 10倍,该病人谷丙转氨酶高是否可服用他汀类？天冬氨酸转氨酶或谷丙转氨酶其中之一，超过正常高值3倍，不宜开始服他汀。,调脂治疗中血脂与安全指标的监测(续),服调脂药前和服药后48周时应复查血脂及安全指标：血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C安全指标查ALT、CK ALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，应减量或停药 若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常为止。,如何处理他汀导致的ALT升高,ALT稍增高: 续服他汀，再测ALT ALT轻度增高（倍）: 减量，再测ALT A
4、LT明显增高（倍） :停药，测直至正常,ALT升高常见于早期，治疗后复测一次（若正常）已足,药物治疗的剂量问题,初始治疗应该用多大剂量治疗 ？（Lipitor）20 mg40 mg60 mg80 mg,立普妥80mg的安全性在各研究中均得到证实,AVERTMIRACLREVEASALPROVE-ITTNT,是否适用于亚洲人？ 安全性？ 经济效益？,急性冠脉综合征,如基线LDL-C水平低，用标准剂量他汀(如Lipitor20mg或舒降之40mg)甚至也可达到100mg/dL 舒降之40mg2个月后复查LDL-C LDL-C 80 mg/dL 改舒降之20mg2个月后复查LDL-CLDL-C 60
5、mg/dL 停药2个月后复查LDL-C,Need to discuss,内 容,ACS病人治疗的规范化治疗问题 强化降脂遇到的问题及处理 如何联合调脂治疗 老老年冠心病人的调脂治疗,住院病历号：488599 住院日期：030606 病史摘要：高XX，男性，60岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，030606清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查ECG示急性下壁MI，CPK176U/L,收入CCU。一个月前查体时血糖、肝肾功能正常，血脂不详。 诊断：冠心病 AMI（下壁）,例2,1.您认为，该病人应在AMI发病多长时间查血脂? A.24小时内 B.48小时内 C.72小时内D.一周内 E.
6、出院前,例2 讨论,该病人入院后，在未知血脂测定结果时，是否可以先服用他汀类药物？A. 可以 B. 不可以 C. 不确定,例2 讨论,该患者在心肌梗死后第3天血脂: TC3.8mmol/L, TG2.6mmol/L, HDL0.8mmol/L, LDL2.3mmol/L, 是否代表基线血脂水平? 选用的降脂药物应是什么?A.代表, 可用贝特类B.代表, 可用他汀类C.不代表, 可用贝特类D.不代表,可用他汀类,例2 讨论,心肌损伤急性期:LDL-C代谢变化,ACS病人的反应和非急性期病人不一样,Rosenson RS. JACC. 1993;22:933-940.,LDL-C 变化百分率,天,
7、-50,-40,-30,-20,-10,0,10,1,2,4-5,7,30,60,LDL-C在ACS发病7天内、可降低最高达50,何时开始服调脂药ACS、PCI、CABG者应尽早给药 他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、 改善内皮功能，稳定斑块,缓解心绞痛等,例2 讨论,LDL-C小于100mg/dL是否应用他汀类药物？,一般调脂治疗与强化调脂治疗,一般调脂治疗目标：LDL-C100mg/dL降低LDL-C 30%40% (使用他汀类的经典剂量) 强化调脂治疗目标：LDL-C70mg/dL或降低50-55%以上(使用他汀类的大剂量),基线水平,LDL-C 2.6 mmol/L 2.6 3.4
8、 3.4所有患者,风险降低24% p0.0001,风险比值及 95% CI,HSP-基线LDL-C 2.6mmol/L也能从进一步的降脂治疗中获益,辛伐他汀 安慰剂 更好 更好,PROVE IT结果： 主要终点事件发生率立普妥组比普伐他汀组 降低了16%,16,P=0.005,立普妥80mg,普伐他汀40mg,Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.,主要是：需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术,49,LDL 62mg/dL,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,7 年 期 间 发 生 心 梗 事 件 数,非
9、 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 患 者 n = 1,373 n = 1,059,P 0.001,P 0.001,4%,19%,20%,45%,一级预防,二级预防,冠心病等危症,冠心病糖尿病患者的治疗是否不一样？,*这些患者并无心梗病史 Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229234,II型糖尿病患者心血管疾病死亡率 (East West Study),无CHD病史* CHD/心梗,无CHD病史* CHD/心梗,需要强化降脂的人群： ATP III补充报告指出的“极高危”人群,极高危 (Very high risk)存在确立的心血管病，加以(1)
10、多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子（尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL)(4) 急性冠脉综合征Optional Treatment Goal : LDL-C 125外,其他 组P值均无显著差异,年龄 65,年龄 65,男性,女性,0.5,0.75,1.0,1.25,1.5,糖尿病,无糖尿病,2年事件发生率RR 强化降脂组 一般降脂组13.7% 23.0% 26.2% 24.8% 20.3% 27.0%19.1% 28.8% 34.6%16.1% 21.0% 24.6%4.2%
11、 28.1% 29.5% 21.2% 20.1% 25.0%4.8% 27.5% 28.9% 20.8% 20.6% 25.5%21.4% 21.7% 26.7% 11.2% 23.1% 26.0%34.1% 20.1% 28.2% 7.0% 23.5% 25.6%,以往使用他汀,已往未使用他汀,强化降脂组优,一般降脂组优,LDL-C 125,pi = 0.02,HDL-C 40,TIMI 22 研究结果 目标病人群,106,mg/dL,LDL-C 水平,ACS 病人,125,65 years,77%的ACS病人 23%ACS病人,高剂量治疗更好 23ACS病人,标准剂量与高剂量 降脂治疗 2
12、组无统计学差异 77ACS病人,3.72.92.21.71.31.0,40 70 100 130 160 190,冠心病相对危险,LDL-C (mg/dL),30%,30mg/dL,LDL-C每下降30mg/dL，冠心病相对危险下降30%.,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,当LDL-C在40mg/dL，相对危险是1.0，如果LDL-C是小于40mg/dL，那么，相对危险会否小于1.0？,HPS enrolled high-risk primary- and secondary-prevention patients. HPS.
13、Lancet. 2002;360:7. Downs. JAMA. 1998;279:1615. LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349. Sacks. N Engl J Med. 1996;335:1001. 4S. Lancet. 1995;345:1274. Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301.,他汀研究中CHD事件和LDL-C结果的关系,50,A to Z: Primary composite end point,De Lemos J et al. JAMA 2004,A to Z: Safety profile,De Lemos J et al. JAMA 2004,医生使用他汀种类与剂量 中国血脂异常规范化治疗临床医师调查（2003年）,
