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1、前 言,围手术期（perioperative period）指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。时间约在术前5-7天至术后7-12天。 围术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。,1,2,围术期处理包括以下,严于术前,慎于术中,善于术后,术前准备,术前准备指针对患者的术前全面检查结果及预期施 的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有 良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手 术。,手术种类,择期手术（selectiv
2、e operation）,指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术,急症手术（emergency operation）,限期手术（confine operation）,由于病情关系，手术时间虽然不能拖延过久，但可在限定的时间内选择。如 闭合性骨折切开复位内固定术、恶性肿瘤根治术等。术前准备和护理工作应 该在较短的时间内较全面完成。,手术时间的迟缓不影响手术效果。如各种畸形矫正术、良性肿瘤切除术等。 此类病人有较宽裕的手术前准备时间，完善的术前准备和护理，能保证病 人良好的身体素质和较强的手术耐受力，从而保障手术安全进行。,适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术 体位等 输
3、血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正 贫血（一般应达到血色素100gL）,7,生理准备,成人术前12小时禁食，4小时禁饮； 对一般性手术，术前一日应作0.1%-0.2%肥皂水灌肠； 以下情况，术前应放置胃管： 胃肠道手术 对胃肠道干扰较大的腹部手术 特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等） 幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天 结肠或直肠手术患者应进行肠道准备： 术前3天进流食; 口服肠道制菌药物; 术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。,胃肠道准备,手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）； 手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠； 发现患者出现与疾病无关的体
4、温升高(38.5)或妇女月经来潮延期手术； 估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术需置导尿管； 如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。,其他：,采取措施、提高患者的体质；及时处理已发现的感染灶；禁止罹患感染者与患者接触；手术中严格遵循无菌技术原则； 符合以下条件时，预防性应用抗生素： 涉及感染病灶或接近感染区域的手术 胃肠道手术 操作时间长、创面大的手术 开放性创伤难以彻底清创 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术 器官移植术,10,预防感染：,抗菌药物临床应用指导原则,外科手术预防用药目的及基本原则,（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染， 以及清洁 - 污染或污染手
5、术后手术部位感染及术后可 能发生的全身性感染。,（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否 污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、,泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅,在下列情况时可考虑预防用药：a）手术范围大、时间长、污染机会增加；b）手术涉,及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；,C） 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；d,）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,外科手术预防用药,2. 清洁 - 污染手
6、术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器 官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性 骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致 感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成 手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。,术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢 术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,外科手术预防用药,抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄 球菌（以下简
7、称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需 依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大 肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、 安全、使用方便及价格相对较低的品种。,外科预防用抗菌药物的选择：,骨科常见感染性疾病的常见致病菌,骨科感染性疾病 % 常见致病菌,开放性骨折感染 19.53 绿脓杆菌 32% 大肠杆菌 24% 金葡菌 11%,化脓性关节炎 7.77 金葡菌 11% 白色葡萄球菌 25% 大肠杆菌 4%,急性化脓性骨髓炎 10.05 金葡菌 43% 白色葡萄球菌 34% 链球菌 12%,慢性化脓性骨髓炎 17.44 绿脓杆
8、菌 37% 大肠杆菌 28% 恶臭假单胞 16%,术后感染 8.91 绿脓杆菌 31% 大肠杆菌 20% 克雷克氏菌 11%,外伤后感染 30.71 绿脓杆菌 34% 嗜麦芽假单胞菌 12% 阴沟杆菌 9%,1）接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药 使手 术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物 浓度。,外科预防用抗菌药物的给药方法：,3）手术时间较短(1500 ml)，可手术中给予第2剂, 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预 防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时 。,1)主要由肝脏清除,但并无明显毒性
9、反应的药物,如大环内酯类(红霉素酯化物例外) 、克林霉素和林可霉素等,须谨慎使用,必要时减量给药。 (2)主要经肝或相当药量经肝清除,肝功能减退时其清除或代谢物形成减少,可致明显毒性反应的药物,如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑和咪康唑等, 这类药在有肝病时尽可能避免使用。,肝功能减退时抗菌药物应用,按照总的用药原则,根据肝功能减退时对有关抗菌药物药动学影响和发生 毒性反应的可能性可将抗菌药物分为以下4类:,(3)经肝肾两种途径清除的药物, 在严重肝功能减退时血药浓度升高，加之此类病人常伴功能性肾功能不全,可使血药浓度更明显升高,故须减
10、量应用。这类药物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南,抗病毒药去羟肌苷、齐多夫定和金刚烷胺,氟喹诺酮类的培氟沙星、氟罗沙星、诺氟沙星、莫西沙星等。 ( 4)主要经肾排泄的药物,在肝功能障碍时,一般无须调整剂量。此类药物主要有青霉素、头孢唑林、头孢他啶、氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等) 、万古霉素、多黏菌素和氧氟沙星等。但这类药物中的肾毒性明显的药物,在用于严重肝功能减退病人时,仍需谨慎或减量,以防肝肾综合征的发生。,肝功能减退时抗菌药物应用,基础病处理,血清白蛋白在30-35g/L或以下，血清转铁蛋白低于1.5mg/L，
11、体重下降大于10%，表明存在营养不良。需用肠内营养或肠外营养一周。,营养不良,营养不良的诊断,参数 正常范围 营养不良,氮平衡（g/d） 1 -5至-10 -10至-15 90 80-90 60-79 60,体质指数 18.5-23 17-18.4 16-16.9 90 80-90 60-80 90 80-90 60-79 95 85-94 70-84 30 30-25 24.9-20 20,转铁蛋白(g/L） 2.0-4.0 1.5-2.0 1.0-1.5 2 1.6-2.0 1.2-1.5 1500 1200-1500 800-1200 800,肠内肠外营养临床指南,大手术、创伤的围手术期
12、：营养支持对营养状态良好者无 显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养 不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进 行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复 者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足 的肠内营养或进食量。,肠外营养(PN),能量 20-30Kcal/(kg/d)每1Kcal/(kg/d) 给水量1-1.5ml 葡萄糖 2-4g/(kg/d)脂肪 1-1.5g/(kg/d) 氮量 0.1-0.25g/(kg/d) 氨基酸0.6-1.5g/(kg/d) 电解质（肠外营养成人平均日需量）:钠 80-100mmol 钾 60-150mm
13、ol 氯 80-100mmol钙 5-10mmol 镁 8-12mmol 磷 10-30mmol 脂溶性维生素：A:2500IU D:100IU E:10mg K1:10mg 水溶性维生素：B1:3mg B2:3.6mg B6:4 mg B12:5ug 泛酸:15mg 菸酰胺:40mg 叶酸400ug 微量元素：铜:0.3mg 碘:131ug 锌:3.2mg 硒:30-60ug 钼:19ug 锰:0.2-0.3mg 铬10-20ug 铁:1.2mg,肠外营养(PN),肠外营养每日推荐量,液体的渗透压-整蛋白：最低，几乎等渗-短肽：中等，低渗-氨基酸：最高，高渗 是否有消化液参与无或不完全：氨基
14、酸或肽类有：整蛋白制剂及肽类,肠内营养(EN),制剂的选择,肠内营养的投给方式1应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。通常，肠内营养的起始浓度为810，容量为500mld，维持浓度为20-25，容量为2000-2500mld，最大浓度为25，容量为3000mld，若能在35天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。 2目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12-24小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。 3为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。,肠内营养(EN),术前还应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。,营养不良,高血压根据血压值的高低的分为三级： 收缩压 （mmHg) 舒张压（mmHg) 1、一级高血压（轻度）： 140159 90-99 2、二级高血压（中度）： 160179 100109 3、三级高血压（重度）： 大于/等于180 大于/等于110,
