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1、第五十三章 泌尿系损伤,西南医院全军泌尿外科研究所,李 新,肾损伤、膀胱损伤和尿道损伤的诊断 肾损伤保守治疗指征及方法 尿道损伤手术治疗原则,本章的重点和难点（3点）,泌尿系统损伤的特点,1.肾、输尿管、膀胱、后尿道解剖位置隐蔽，不易受伤。 易被忽视 2.泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外渗。 后果严重须尽早确定诊断，进行合理治疗，以免发生严重后果。,概 述,第一节 肾 损 伤 （Renal trauma),多发伤的一部分、交通事故、剧烈竞技 （一）病因与病理1开放性损伤 弹片、枪弹、刀伤2闭合性损伤 直接暴力撞击、跌倒间接暴力对冲伤肾脏本身有病变，更易损伤！,概 述,(1)肾挫伤：仅部分
2、肾实质，肾包膜及肾盂粘膜完整。症状较轻，可自愈。 (2)肾部分裂伤：肾实质部分裂伤，有包膜破裂或肾盂粘膜破裂，肾血肿、血尿。一般不手术 (3)肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，肾包膜及肾盂均裂伤，广泛的肾周血肿、血尿、尿外渗。均需手术治疗 （4）肾蒂损伤：肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂，可引起大出血、休克，常来不及救治。 少见。见于突然减速或加速运动 右肾多见,病 理 分 类,病 理 分 类,临 床 表 现,1、休克：创伤出血性休克表现。 2、血尿：绝大多数肾脏损伤均有血尿，但血尿与损伤程度不成比例 3、疼痛：腰痛、腹痛、肌紧张等 4、肿块：血液、尿液外渗 5、其它：发热、尿外渗等,诊 断,1.伤史
3、和血尿可诊断肾损伤 2.化验：尿常规、血常规 3.特殊检查 （1）B超 （2）CT：首选 （3）大剂量静脉肾盂造影 （4）肾动脉造影（用得少）,诊 断,诊 断,治 疗,一、紧急处理：抗休克！,二、非手术疗法：1. 绝对卧床24周（血尿才可消失）2. 严密观察病情（血压、脉搏，肿块范围，尿颜色）3. 止血、补液、抗炎、镇静等,治 疗,二、非手术疗法：手术探查 （1）并发休克经治疗无好转 （2）非手术治疗48小时，血尿逐渐加重， 血红蛋白和血细胞比容继续降低 （3）腰、腹部肿块进一步增大 （4）疑有腹腔脏器损伤,治 疗,三、手术疗法 1.开放性肾损伤：几乎都需要手术探查。 2.闭合性损伤：一旦确诊
4、为严重肾裂伤、 肾碎裂及肾蒂伤，均需尽早探查。 3.肾损伤保守治疗无效。,治 疗,手术原则 经腹探查 控制肾蒂 尽量保肾,治 疗,治 疗,四、并发症处理：腹膜后尿性囊肿，肾周脓肿、输尿管狭窄、肾积水、恶性高血压、动静脉瘘、持久性血尿（常由血、尿外渗引起）,第二节 输尿管损伤,1.多为医源性损伤 开放性手术、腔内器械、放射性损伤 2.外伤：枪伤多见 3.伤后不易发现（漏尿或无尿才发现）,概 述,1.血尿 2.尿外渗：腰腹痛或腹膜刺激症状 3.尿瘘 4.梗阻：腰胀痛、发热等,临 床 表 现,1.早期诊断十分重要 2.腹、盆腔手术要警惕输尿管 3.术中美蓝可鉴别 4.B超、核素等检查,诊断及鉴别诊断
5、,1. 尽早修复 2. 彻底引流 3. 留置支架 4. 整形手术,治 疗,第三节 膀胱损伤,病因 1.开放性损伤 2.闭合性损伤 3.医源性损伤,概 述,(一)挫伤：膀胱壁未穿破 (二)膀胱破裂：腹膜外型 腹膜内型 (三)膀胱与邻近器官相通膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘,病 理 分 类,腹膜外型,腹膜内型,1.休克 2.腹痛 腹膜外破裂（下腹痛）腹膜内破裂（腹膜炎） 3.血尿和排尿障碍：有尿意，但仅能排出少量血尿。 4.漏尿：开放损伤，与直肠或阴道瘘,临 床 表 现,1.根据外伤史和临床表现，诊断并不困难。 2.膀胱注水实验 3.膀胱造影（金标准）,诊 断,治 疗,1. 膀胱挫伤对症处理,留置导尿（7
6、10天） 2. 膀胱破裂手术治疗腹膜外破裂：修补膀胱，引流尿外渗腹膜内破裂：腹膜与膀胱分层修补,均需要膀胱造瘘,第四节 尿道损伤,概 述,前尿道 （球部，阴茎部）,后尿道 （前列腺部、膜部）,概 述,分类：挫伤、裂伤、断裂,一、前尿道损伤,受伤机理：骑跨伤,1.出血 2.疼痛 3.排尿困难 4.局部血肿 5.尿外渗,临 床 表 现,诊 断,1.病史及体检：通常有骑跨伤史或尿道器械检查致伤。 2.导尿：检查尿道的连续、完整性 3.X线检查：尿道造影,治 疗,1.尿道挫伤处理：抗生素，多饮水 2.尿道裂伤或断裂：留置导尿，能置入尿管则留置23周；不能置入则手术治疗，端端吻合或膀胱造瘘；引流尿外渗
7、3.预防尿道狭窄：定期尿道扩张 4.晚期尿道狭窄：腔内切开或开放再吻合,治 疗,二、后尿道损伤,致伤原因：骨盆骨折，产生剪切样力,1、休克 2、伤后不能排尿，急性尿潴留 3、下腹痛，压痛，肌紧张 4、骨盆骨折 5、直肛检查 6、X线：骨盆骨折,临床表现与诊断,治 疗,原则：先处理危及生命的损伤，待一般情况 好转后再处理泌尿系损伤 手术方式：1、耻骨上膀胱造瘘2、尿道会师术3、急诊后尿道吻合术4、晚期尿道狭窄：腔内切开或开放再吻合,前尿道损伤、后尿道损伤及膀胱破裂的鉴别诊断腹膜外膀胱破裂 后尿道损伤 前尿道损伤 受伤方式 骨盆骨折 骨盆骨折 会阴骑跨伤 尿道滴血 无 无 有 膀胱情况 空虚 充盈
8、、尿潴留 充盈、尿潴留 尿外渗 耻骨后间隙 耻骨后间隙 会阴浅间隙 导尿 顺利插入膀胱 于后尿道受阻 于前尿道受阻 膀胱注水试验 流出少或多 出入相等或多 出入相等或多 直肠指检 前壁压痛 前壁压痛 正常 前列腺位置 正常 上升 正常 膀胱尿道造影 膀胱破口造影剂外渗 断裂处外渗 断裂处外渗,例一 某男，中年，跌伤后血尿，B超肾包膜下血肿15cm，保守治疗第6天下床大便，血压下降，休克，经腰入路拟行肾切除，因出血重无法继续手术，行纱布填塞来我院，见病人有较严重的贫血、发热，伤口仍有渗血，行动脉栓塞，出血止，愈出院。3月后复查，患肾无功能。处理有无错误？经验教训？,复习思考题,例二 某青年患者，横跨马路护栏时不慎摔倒，会阴部顶于栏杆，出现尿道滴血，不能自解小便，当地医院就诊，诊断尿道球部外伤，予行尿道会师术。术后2周拔除尿管，不能自行排尿，行膀胱造瘘术后转入我院治疗。处理有无错误？经验教训？,复习思考题,THANK YOU!,
