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1、压疮防治的护理进展,xxx科 xxx,课程内容,1、压疮的定义及危险因素 2、压疮的分期及表现 3、伤口护理的误区 4、湿性愈合理论 5、影响压疮愈合的因素 6、各期压疮的治疗 7、压疮的预防护理,一、压疮的定义,身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常的功能，而引起的组织破坏和坏死。 美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义压疮：压疮是局部皮肤及/或皮下组织的损伤，通常在骨隆突外，由于受压力/压力+剪切力/摩擦力的组合而引起，很多与压疮有关或混杂的因素的重要性仍有待说明。,压疮的发生率,一般医院的发生率为2.5%-8.8% 住院老年人，发生率为10%25%，发生
2、悲压疮的老年患者较无压疮的老年患者死亡率增加6倍 ICU内压疮的发生率为14%41% 家庭长期卧床者与医院之比为9:1 压疮在老年和骨科康复领域发病率常达14%19%。 对脊髓损伤患者，压疮发生率：25%85%，其中8%与死亡有关。,压疮的危害性,肉体上：局部疼痛、感染、严重时可危及生命。 精神上：不良的情绪影响患者的进一步治疗 经济上：治疗费用增加 对医护：护理工作量增加 ，造成不和谐的医 患关系，甚至引发医疗纠纷。 对医院：住院时间延长，影响病床周转。,压疮发生的危险因素,局部性因素 全身性因素 压力 感觉/运动 摩擦力 营养 剪切力 组织灌注状态年龄体重体温大小便失禁精神心理因素,压疮的
3、主要外在危险因素压力,压力的强度 压力持续的时间 组织的承受力,压力的强度,毛细血管闭合压力，局部长时间承受超过正常毛细血管的压力毛细血管闭合、阻止血液流动压疮。一般以30mmHg为宜。 毛细血管闭合压力与血管结构、皮下脂肪厚度、血压和健康状况有关。 当界面压力毛细血管闭合压力，经一段时间后，组织便会受损。增加身体表面面积之接触面 降低组织界面压力 人体侧卧与床形成90角时接触部位所受的压力最大 当人体与床成30角时，此处局部所受压力是该部体重的1半,压力持续时间的长短,当皮肤组织在承压9.35KPa下持续受压大于2小时就可能发生不可逆损害。 压疮不仅由短时间的高压或长时间的低压所造成，反复短
4、时间的低压也可形成压疮，这是由于组织再灌注损伤所致。 长时间低强度压力所引起的损伤相同于短时间高强度压力。,组织的承受力,皮肤的完整性及支援架构均影响到皮肤对压力之承受及分配的能力。,压疮的危险因素剪切力,由两层相邻组织表面的滑行而产生的进行性相对移动所引起，是摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。 如抬高床头时身体下滑，皮肤与床之间出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的压力，使血管发生扭曲，甚至完全关闭，导致局部组织缺血缺氧，水肿坏死。,剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应。因此它比垂直方向的压力危害更大。 40% 压疮原因是剪切力 潜行的主因是剪切力 当床头抬高3
5、0时就会发生剪力和骶部受压，(骶部处皮肤受到重力及床单的摩擦力而形成剪切力）,压疮的危险因素摩擦力,是一个物体在另一个物体表面上运动或作相对运 动趋势时，在两个接触面就会产生阻碍物体运动的 力。 人体处于不稳定的体位，持续倾滑的趋势，摩擦力 就会作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮 肤，增加对压疮的易感性。 床面皱褶不平，存有碴屑或搬动时拖、拽、扯、拉 患者，均可产生较大摩擦力。,摩擦力造成皮肤损害的特点,皮肤对抗摩擦力的能力在潮湿的状态下将急剧下降。 摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。
6、,压疮形成的其他外在因素潮湿和温度,可由大小便、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。 大小便失禁：大便失禁由于有更多的细菌和毒素，比尿失禁更危险，粪便中的强酸物质侵蚀上皮表层，过多擦洗又使皮肤变干易裂，使病人易发生褥疮。体温增高：皮肤在床单上浸渍和摩擦的可能性增大，另外，体温每升高1，代谢的氧需要量增加10，温度升高将增加压疮的易发性。体温过低：机体末稍血液循环障碍，组织缺血缺氧，更易造成局部压疮。,压疮形成的内在因素,（1）营养不良，低蛋白血症，维生素C及锌缺乏，增加了压疮形成的危险性（2）贫血、肾损害、休克、心力衰竭或机械通气可能改变血流而降低皮肤对压疮形成
7、的抵抗力,二、压疮的分期,不要忽视压疮的分期，因正确的评估对创面的转归、愈合时间 和治疗费用有一定的预测作用。 美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期： 1、怀疑深层组织损伤： 2、期： 3、期： 4、期： 5、期： 6、无法界定的阶段：,怀疑深层组织损伤,潜在的软组织受压力或剪切力的损害，局部皮肤 完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血 的水疱，与周围的组织相比，这些区域的软组织可能 有疼痛、硬块、潮湿、发热或冰冷。,进一步描述：在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以测出。厚壁水泡覆盖下的组织损伤情况会更严重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最适合的治疗，病变也
8、仍会迅速发展，暴露皮下组织,期：处于危险中,皮肤受压 血运障碍 缺氧(乳酸、CO2堆积) 皮肤表皮潮红 产生红斑在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围皮肤不同。,进一步描述： 发红部位有疼痛、变硬、表面变软，现周围组织相比，皮肤发热或冰凉。 对于肤色较深的个体可能难以鉴别，但显示个体处于压疮发生的危险中。,期: 水泡期,表皮或真皮缺失，表现为无腐肉的、红色或粉红色的开放性表浅溃疡。也可表现为完整或破裂的满含血清的水泡。 进一步描述：表现为有光泽的或干燥表浅溃疡，无腐肉或瘀伤。,注意事项 此阶段不能描述为皮肤撕裂、粘胶引起的损伤、会
9、阴部 皮炎、浸渍或表皮脱落。 如出现局部组织淤血肿胀，需考虑可能有深部组织损伤,期：浅度溃疡期,表皮或真皮全部缺失，伤口可见到皮肤脂肪组织，但尚未穿透骨骼、肌腱或肌肉层。也许有腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。可有潜行或窦道。,期：浅度溃疡期,进一步描述：本期压疮的深度因应该部位的解剖结构不同而异。鼻樑、耳廓、枕部和足踝没有皮下组织，溃疡可以是浅表的。相反，大量脂肪积聚的部位可能出现极深陷的溃疡。不能看见或直接触及骨骼或肌腱。,期: 深度溃疡期,全皮层缺失，包括暴露的骨头、肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出現。常有潜行和窦道的存在。,期: 深度溃疡期,进一步描述： 本期压疮的深度因应该部
10、位的解剖结构不同而异。 鼻樑，耳朵、枕部和足踝没有皮肤下组织，溃疡可以是浅层的。 第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构(例如: 筋膜、肌腱或者结缔组织)，更可能导致骨髓炎。 能看见或直接地触及骨骼或肌腱。,无法界定的阶段,全皮层缺失，但溃疡基底 被黄色、棕褐色、灰色、绿 色或棕色的腐肉遮盖及/或 有棕褐色、褐色或黑色的 焦痂在溃疡底部。,无法界定的阶段,进一步描述：要直至去除足够的腐肉及或焦痂，溃疡基底的真正深度曝露之后，才能界定压疮的阶段。 踝部/足跟部的焦痂是稳定的（干燥的，粘附牢固的，完整且无红斑或波动的）可以作为身体自然的屏障，不应移除。,压疮的分期,注意：描述压疮的分期不可以逆转,三、
11、伤口护理的误区,（一）、认为伤口不能带菌状态下愈合，常规使用伤口消毒液消毒创面,涂药水 伤口处理常用双氧水、碘酒、红药水、紫药水、黄药水，影响对伤口的正确评估。另外，消毒药水会破坏肉芽组织，减少白血球活性。 习惯选择杀菌或抑菌的消毒液清洁伤口，如碘溶液、过氧化氢溶液、新洁尔灭溶液等。消毒是可行，但要马上用生理盐水这些消毒药剂冲洗干净。,（二）、认为有伤口就必须用抗菌素预防感染,伤口涂抹抗生素药粉或药膏。 全身应用抗生素治疗 缺点： 即使是局部的抗生素药膏，也会影响伤口愈合。 重要的是用生理盐水冲洗伤口。 除非感染已发生，不然不用抗生素。,（三）、认为伤口渗液对伤口有害，必须保持伤口干燥，使伤口
12、结痂,渗出液作用：帮助伤口愈合，因为: 防止伤口床干涸 帮助组织修复细胞移动 提供细胞代谢所需的营养 协助生长因子和免疫因子扩散 帮助分解坏死或受损组织 因此，需维持伤口恒定的温度和湿度 湿性愈合,（四）、认为频繁更换伤口敷料，才能促进伤口愈合,频繁换药，令伤口不能维持恒定的温度和温度 伤口只要保持清洁，不需要每天换药，因为换药反而使伤口易受污染。 一些湿性愈合敷料如更换太快，则未能发挥应有的作用。,（五）、伤口敷料选择不当,未能根据创面的特点及不同愈合阶段应用不同的敷料。,吸收性敷料使用不当,使用吸收性敷料时，未将伤口中清洗液及渗液抹干吸收性敷料的作用下降。 正确方法： 清洗完伤口后，用无菌
13、干方纱彻底抹干伤口上及周围的液体，再按要求正确敷上吸收性敷料。,干棉球及引流条选用或使用不当,抹干伤口时使用干的棉球容易使棉絮遗留在伤口内，使用纱条( 尤其将纱布剪开) 填塞腔隙时容易遗留纱线在伤口内，妨碍伤口生长。 正确方法: 抹干伤口或止血时应使用完整的无菌干方纱，填塞腔隙应使用专用的引流条。,（六）、伤口分泌物培养方法不当,临床中伤口细菌培养的采样通常涂抹表面分泌物，培 养的结果不够准确。 八、 伤伤口口分分泌泌物物培培养养方方法法不不当当 正确方法： NS清洗伤口，移除表面细菌、异物和脓液； 不可用任何消毒液清洗； 不可在黑色痂皮或硬痂处取样，应取深部组织的渗液； 取样棉签不可触及伤口
14、周围皮肤； 外口小或瘘管式伤口，取样时棉签应以旋转方式同一方向进出； 外口大且平面式伤口，取样时以“之”字形进行取样。,伤口培养的10点取样法,四、伤口的湿性愈合,炎性期：伤口收缩与止血，清除坏死组织 修复期：肉芽组织形成，上皮化 成熟期：毛细血管逐渐减少，新生纤维组织转型,湿性愈合的机制,有利于坏死织的溶解 维持伤口局部微环境的低氧状态 有利于细胞增殖分化和移行 保留渗出液内的活性物质，并促进活性物质的释放 降低感染的机会 不形成干痂，减少疤痕，避免再次机械性损伤,干性环境可延迟伤口的愈合,干性环境,粘连伤口,疼痛,结痂,频繁更换,损伤新生肉芽,五、影响压疮愈合的因素,全身性因素 年龄老化
15、营养缺乏 血液循环功能障碍 免疫系统受损 神经系统受损 凝血机制不全 某些药物的使用 代谢性疾病 其它：疼痛、心理因素、发热、吸烟、喝酒,五、影响压疮愈合的因素,局部性因素 伤口位置、大小、深度 伤口感染 伤口结痂、异物、坏死组织是培育细菌的温床，会阻碍伤口的愈合过程 伤口的温度和湿度 伤口基部过于干燥 伤口基部过多渗液 伤口基部及周围皮肤水肿 伤口表面有血纤维蛋白覆盖 局部血液供应状态,六、压疮的治疗,（一）、伤口评估 整体评估 1.压疮形成的原因 2.压疮的持续时间 3.影响伤口愈合的因素 局部评估 压疮的部位、损伤程度、伤口大小、有无潜行、窦道、基底组织、渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况，有无感染、疼痛等。 （二）、伤口的处理：传统换药、高压氧、理疗、局部用药、手术治疗、VAC、湿性疗法,常用伤口敷料,传统敷料：纱布、人工合成纤维、油纱敷料 现代敷料：水胶体敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、海绵类敷料、薄膜类敷料、透明薄膜类敷料、酶学清创敷料、硅凝胶敷料、亲水性纤维敷料、高渗性敷料、含炭敷料 活性敷料：抗菌敷料银离子敷料，含生长因子类敷料生物活性敷料,怀疑深层组织损伤的处理,1.解除局部压力与剪切力，减少摩擦力 2.密切观察局部皮肤的变化 3.轻揉赛肤润； 如出现水泡，按期压疮处理； 形成焦痂，按焦痂伤口处理； 出现较多坏死组织，按、期压疮处理。,
