《[医学]第84章 非感染性关节炎 第1节 骨关节炎邱贵兴》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[医学]第84章 非感染性关节炎 第1节 骨关节炎邱贵兴（84页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第84章 非感染性关节炎,邱 贵 兴中国协和医科大学北京协和医院,第1节骨关节炎的外科治疗 Surgical Treatment of Osteoarthritis,社会支出,骨与关节疾患,人口老龄化,背 景,骨关节炎,人口老龄化 2020年老年人为发达国家人口1/4 65岁一半慢性病为“骨关节炎”,危害极大,骨关节炎 (osteoarthritis),退行性关节病 退行性关节炎 肥大性或增生性关节炎,又 称,病因不同 相似生物学 形态学和临床特征病变累及关节软骨 软骨下骨关节囊及韧带滑膜周围肌肉,骨关节炎？,关节软骨纤维化、劈裂、溃疡、缺失,美国骨科学会(AAOS) 1994,骨关节炎 危害
2、严重,骨关节炎发病率1544岁 5% 60岁 40% 75岁 80%60岁者约1.3亿人，占总人口10%OA患者5200万人,我 国,流行病学（国内）,Yuqin Zhang. Comparison of the Prevalence of Knee Osteoarthritis. 2001;Vol 44,No.9,发 病 因 素,遗传缺陷肥胖年龄（60岁）性别（女性）,创伤重复应力损伤（蹲 跪 负重25kg 职业）高对抗运动代谢异常,发 病 因 素,肥胖增加负重关节压力代谢因素损伤关节肥猪油喂养老鼠易产生“OA”遗传内分泌与代谢,种族国人：髋膝发病率低指间关节高软骨遗传优良 体重低30手工操
3、作软骨下骨V充血和成骨失调,膝 内 翻,膝 外 翻,畸 形,免疫反应炎症 发育缺陷等,病 理 特 征,进行性关节软骨破坏关节边缘骨反应性增生软骨下骨增生硬化、囊性变,骨关节炎常见部位,肩膀 脊椎 手肘 髋关节 手腕及手指膝盖脚踝及脚趾,膝 41%负重大、活动多易受外伤、劳累、风寒刺激髋 19%肘、手的小关节 30%,部 位,临床表现,缓慢 进行性 反复发作的疼痛,关节肿胀 、变形,关节僵硬 、活动受限,伴继发性滑膜炎,钝痛 轻 重 晨起时疼痛 活动后好转 与气候有关 活动时痛 休息痛,诊 断 要 点,膝 关 节,1）近一个月内反复膝关节疼痛 2）X线（站立和负重位）间隙变窄 骨赘软骨下骨硬化
4、/ 囊性变 3）关节液（2 次）清亮黏稠 WBC 2000个/ml 4）中老年 ( 40岁) 5）晨僵 30 6）活动时有摩擦音,符合1，2或1，3，5，6 或 1，4，5，6 即可诊断,F 64yrs,女性 64岁,1）近一个月大部分时间髋关节疼痛 2）活动受限 内旋 15 屈伸 115 3）中老年 ( 40岁) 4） 晨僵 60 5） X线 间隙变窄 骨赘软骨下骨硬化 / 囊性变,符合1，5 或1，2，3或1，3，4即可诊断,髋 关 节,女性 69岁,治疗目的,减轻和消除疼痛矫正畸形恢复和维持关节功能改善生活质量,治 疗 方 法,保守治疗非药物治疗药物治疗手术治疗,非药物治疗,教育理疗减少
5、负荷体疗矫形鞋垫或支具,教 育,病因分析 （体重 职业 运动方式） 自然病程及危害治疗规划与预后社会心理,理疗 适合中度病变,保持关节活动度增强关节周围肌肉张力增加关节稳定性增加关节生物力学性能 减少负荷减轻疼痛与僵硬,减少负荷减少活动频率 时间减肥手杖,体疗水中运动,支具,辅 助 治 疗,药 物 治 疗,口服药物外用药物关节腔内注射,药物选择原则,病情炎症不明显 镇痛为主 炎症明显 消炎为主安全性 有效性 毒性,金字塔模式（新）,手术,改善病情药物,透明质酸、类固醇,昔布类 或 NSAIDs+米索前列醇,教育 减肥 锻练 理疗 对乙酰氨基酚,药 物 分 类,控制症状类药物解热镇痛药 对乙酰氨
6、基酚非甾体抗炎药 (NSAIDs)+米索前列醇/质子泵抑制剂选择性COX-2抑制剂皮质类固醇类透明质酸改善病情类药物 氨基葡萄糖双醋瑞因,美国风湿病学会推荐 对乙酰氨基酚 是骨关节炎关节镇痛的首选药物,非甾体抗炎药,Non-Steroid Anti-Inflammation Drug(s) NSAID(S),NSAIDs对COX的选择性和分类,1997年第一届国际COX-2研讨会,Vane JR et. Nomenclature for COX-2 inhibitors. Lancet,2000,356:1373-4,NSAID的作用机制,病因,细胞膜磷脂,花生四烯酸,前列腺素,发热、炎症、疼
7、痛,环氧化酶,NSAID,抑制,镇痛治疗的误区,口服镇痛药为主 忽视外用镇痛药 同类镇痛药联用（NSAIDs联用） 增加毒性作用 却不增加疗效 长期使用镇痛药 忽视不良反应,骨关节炎止痛治疗流程,骨关节炎,轻中度疼痛,重度疼痛,外用NSAIDs*,外用+口服NSAIDs,局部组织高浓度,血药浓度低,不经胃肠道代谢,没有胃肠道，心血管副作用,David Grace.et al.The Journal of Rheumatology 1999,26(12):2659-2663,强效,安全,+,*特别是单关节，急性发作期,口服改善病情药物 氨基葡萄糖硫酸软骨素双醋瑞因关节腔内注射 糖皮质激素透明质酸
8、,其他药物治疗,外 科 治 疗,关节镜截骨术关节置换术,手术治疗适应证,正规保守治疗无效症状不缓解功能障碍持续进展,手 术 方 式,关节镜 发病短 力线正常软骨破坏不重截骨 年轻肥胖 内/外翻畸形对侧关节间隙正常置换 畸形明确 功能障碍X线 关节损坏原发OA者 60岁,膝,关 节 镜,帮助诊断滑膜切除游离体摘除关节面清理关节腔冲洗,新探索：软骨移植,提供完整的软骨基质和软骨细胞修复软骨下骨保持关节的外形 分类自体软骨移植同种异体软骨移植,软骨移植受区,软骨移植供区,自体软骨细胞移植步骤图,自体软骨细胞 + 骨膜移植,自体成熟软骨细胞构建组织工程软骨 修复软骨缺损,修复组织内有移植细胞存活 （荧
9、光双染技术）,软骨组织工程临床应用研究 关节软骨退变的研究,DBM/BMP修复全层关节软骨缺损的 实验研究,国内以几丁质为载体体外 构造组织工程软骨块,治疗趋势,组织移植,细胞移植,组织工程,截 骨（纠正力线）,内翻 高位胫骨截骨（HTO）外翻 股骨髁上截骨,截 骨,手术指征： 伴有内外翻畸形的单间室骨关节炎 90 屈曲畸形10年随访 手术成功率：5 年 73% 10年 51%15年 39%20年 30% 失败因素：50岁 多间室病变 ROM差 力线纠正不理想 骨愈合不良,单髁膝关节置换术,单髁膝关节置换术,手术指征： 单间室骨关节炎 前后交叉韧带功能良好 ROM：屈曲90 屈曲畸形10 内翻
10、10 外翻10 膝关节不稳定,长期随访结果,长期随访结果,随访时间：10 15年 例数：42 2326例 失访率：0 （49/207） 假体存留率：10年 70% 98%15年 79% 94%,人工关节置换术,严重“OA”最有效的治疗方法 关节畸形 关节面完全破坏 功能丧失 保守治疗无效 （暂时减轻症状）,关节置换术最早始于20世纪30年代成熟的技术全世界一百万例全髋手术/年美国全膝置换术12万/年,人 工 关 节,许多人误认为去掉关节换假关节去掉 关节表面病变的软骨及软骨下骨 增生发炎的滑膜组织 关节表面安上假体使关节面光滑平整 更好活动 无痛 如同牙科镶牙一样,OA F 67yrs,术 前,术 后,美国THA TKA手术例数,1991,1992,万例,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,我国人工关节置换,万例,END 结束,
