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1、精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ 读分享，下载后可以编辑修改。,尿路感染,概述1.定义：指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖，侵犯尿路粘膜或组织而引起的尿路感染性疾病。细菌是最多见的病原体，真菌、病毒、寄生虫等也可引起感染。2临床特点 尿路刺激征、腰痛、发热等。,3分类 病毒性 病原体分类 细菌性真菌性 感染部位 上尿路感染 肾盂肾炎、输尿管下尿路感染 膀胱炎、尿道炎 临床有无症状 有症状 无症状 有无尿路异常 复杂性非复杂性,（梗阻、结石、畸形、膀胱输尿管反流等）,4.发病情况 是常见的感染性疾病，可发生于所有
2、人群。多见于女性，尤婚育、妊娠及老年妇女。老年男性。 病因和发病机制 一、病因任何细菌入侵尿路均可引起尿感，革兰阴性杆菌，其中 尤以大肠杆菌最为常见。 革兰阳性菌 ：粪链球菌、葡萄球菌 无症状细菌尿、非复杂性尿感、首发尿感 大肠杆菌、 器械检查：绿脓杆菌（铜绿假单胞菌） 尿路结石：变形杆菌、 血源性：金黄色葡萄球菌 留置导尿、DM、使用广谱抗生素和免疫抑制剂：真菌通常一种，偶可有混合感染,二、发病机制,（一）感染途径 1上行性感染 最常见。细菌来自粪便、阴道分泌物。经尿道上行感染尿道、感染膀胱、输尿管、甚至肾盂而引起 2血行性感染 占尿感的3%以下。细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及尿路引
3、起感染。多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗者。先到达肾皮质、形成多灶性小脓肿，然后沿肾小管扩散到肾乳头和肾盏、肾盂黏膜。金黄色葡萄球菌，偶为变形杆菌、沙门菌、假单胞菌属和真菌。 3淋巴系感染 盆腔或结肠感染，细菌通过淋巴道交通支入侵肾脏4直接感染 外伤或肾周组织器官感染。,（二）易感因素1.尿路梗阻 最常见。结石、肿瘤、前列腺增生、尿道狭窄、妊娠子宫、迷走血管造成肾盂出口狭窄等，神经源性膀胱的排尿功能失常常导致尿潴留和细菌感染。2. 尿路畸形和结构异常 膀胱输尿管返流 、多囊肾、马蹄肾、海绵肾，双肾及输尿管畸形等均易使局部组织对细菌抵抗力降低。 3. 尿路侵入性检查、治疗 4.代谢因素
4、失钾、高尿酸、高钙血症。,5. 免疫功能低下 糖尿病、艾滋病;长期卧床的严重慢性病（肿瘤、慢性肾病、肝病等）、长期使用糖皮质激素激素、免疫抑制剂（肿瘤化疗、肾移植后等）等使机体抵抗力下降，尿感的发生率增加 6尿道内及尿道口邻近感染病变 如妇科炎症、细菌性前列腺炎，会阴皮肤感染等 7.女性尿路解剖特点 女性尿道短而宽、黏膜杀菌能力和屏障功能减弱 是否转变为慢性，关键取决于是否有易感因素存在。（三）细菌的致病力大肠杆菌为例，完整的菌体O抗原和带负电荷的荚膜K抗原是大肠杆菌尿路致病性的必要条件，两者能使细菌抵抗巨噬细胞的作用。 细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力,病理 1急性膀胱炎
5、 黏膜充血、潮红、上皮细胞肿胀，黏膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。较重者有点状或片状充血，并可出现溃疡。2急性肾盂肾炎 肾盂肾盏黏膜充血、水肿，脓性分泌物，楔形炎性病灶。镜下肾小管腔内脓性分泌物，上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内白细胞浸润和小脓肿形成。广泛性出血。3慢性肾盂肾炎 肾外形缩小，表面凹凸不平，肾盂肾盏变形、狭窄；肾实质内炎性渗出、纤维组织增生。镜下肾小管上皮细胞萎缩、退化，肾小球纤维组织增生。固缩肾。,【临床表现】一、急性膀胱炎 上行感染占尿路感染的60 膀胱剌激征（尿频、尿急、尿痛、排尿困难）、小腹不适，一般无明显的全身感染症状 尿检异常 白细胞尿、偶有血尿，甚至肉眼血尿。 致病
6、菌多为大肠杆菌，约为75。 二、肾盂肾炎(一)急性肾盂肾炎 全身感染症状 急，寒战、高热、恶心呕吐、食欲减退 泌尿系统症状 膀胱刺激症，下腹部痛，腰痛或肾区不适，上、中输尿管点、肋脊角、膀胱区有压痛。 血、尿检异常 一般无高血压及氮质血症，可逆性小管损伤 致病菌多为大肠杆菌，约5为球菌感染。,(二)慢性肾盂肾炎 症状不典型，无明显全身表现，仅尿路刺激症状及尿液改变 早期常无体征。更多见的是轻度尿路刺激症状、长期低热、血压增高、间断血尿、水肿、贫血、夜尿增多、轻度腰痛、肾区叩击痛，电解质紊乱。 急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎 无症状性白细胞尿和细菌尿。 高血压，贫血，小球，小管功能障碍 B超
7、及X线的改变,【并发症】1肾乳头坏死常伴发于糖尿病及尿路梗阻。肾乳头及邻近肾髓质的缺血性坏死。主要表现为肾盂肾炎症状加重、高热、剧烈腰痛、血尿，坏死组织由尿中排出，肾绞痛。革兰阴性杆败血症、感染性休克和急性肾衰竭。2肾周围脓肿 常伴发于糖尿病及尿路梗阻。初期持续高热，数周后剧烈腰痛，向健侧弯腰时加剧。患侧腰背部丰满、隆起，甚至可见局部皮肤红肿，有灼热感，腰大肌征阳性。3 革兰阴性杆菌败血症,【实验室及其他检查】一、血液检查急性期白细胞总数、中性升高，尤以急性肾盂肾炎显著。慢性轻、中度贫血。二、尿常规白细胞、白细胞管型脓尿：清洁中段尿离心沉淀，沉渣镜检：白细胞 5个/高倍视野镜下血尿肉眼血尿少量
8、蛋白，多为小分子蛋白慢性时尿比重降低。,三、尿细菌学检查1尿沉渣镜检细菌 尿离心沉淀（未染色），每高倍视野 20个细菌，即为有临床意义的细菌尿。2尿细菌定量培养 细菌数 105ml，为阳性；104105ml，需复查或结合临床诊断； 104ml尿液被污染。球菌103104ml，连续二次培养均为同菌株，伴有尿感的症状，有诊断意义。药物敏感试验。 （膀胱穿刺尿培养最可靠）避免假阳性、假阴性：在用抗生素之前或已用抗生素应停止使用5d后采集尿液。最好能使尿液在膀胱停留68h后采集。留中段尿、清洁、消毒，无菌操作，要求在1h内作培养。必要时选择作特殊微生物培养，如原浆型菌株作高渗培养、厌氧菌、真菌、结核杆
9、菌培养。,四、尿白细胞计数3h尿 白细胞计数 参考值： 38)腰痛、肋脊角叩击痛、尿中有白细胞管型多为肾盂肾炎。 2.膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎的可能,3.抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。4.经治疗后仍留有肾小管功能不全表现、能排除其他原因所致者，或X线检查肾脏有形态学改变者为肾盂肾炎。5.治疗效果：先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。,（三）慢性肾盂肾炎 具有下列情况之一:1.经治疗症状消失后，仍留有肾小管功能减退，并能排除其他原因所
10、致者；2.影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形者。,二、鉴别诊断1其他感染性疾病 流感、败血症、伤寒、急性胆囊炎、阑尾炎等其他感染性疾病相鉴别，各种疾病自身的特点，病史、查体，尿液检查则可鉴别。2尿道综合征 仅有膀胱刺激症，但无细菌尿，故又称无菌性尿频排尿不适综合征。感染性尿道综合征：最常见。患者有白细胞尿。由沙眼衣原体、支原体等感染引起，是一种性病。夫妇应同时给米诺环素0.1g，一日2次，治疗2周。 非感染性尿道综合征：无白细胞尿，可能与焦虑性精神状态、外阴部过敏有关。地西泮治疗有效。,3. 肾结核 尿路刺激症状、血尿。结核中毒症状，部分人有肾外结核病灶； 尿沉渣可找到抗
11、酸杆菌，晨尿结核分枝杆菌培养阳性；而普通细菌培养为阴性；血清结核菌抗体皮肤试验(PPD)阳性；静脉肾盂造影钙化影或有虫蚀样组织缺损区；抗结核治疗有效。一般抗菌药物治疗无效；4慢性肾小球肾炎 水肿历史；尿蛋白较多，以中分子以上蛋白为主；肾小球功能受损重于肾小管；双肾缩小、外形光整，无肾盂肾盏变形。无白细胞及细菌尿。,【治疗】原则：在一般治疗的基础上，积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。一、一般治疗卧床休息、多饮水，易消化食物，碱化尿液二、抗感染治疗 原则：1.选择敏感的抗生素：一般首选抗革兰阴性杆菌为主抗菌药物。如治疗72h病情无改善或复杂性尿感，则药敏试验。,2.选用尿和肾中浓度高的
12、抗生素。3.联合用药问题。 4.根据急性、慢性；上尿路、下尿路；首发、复发；男性尿感、小儿尿感制定不同的治疗方案。5.完成抗菌疗程后1周和1个月再追踪复查2次，细菌尿均阴转才为治愈。切忌过早停药和停药后不追踪观察。,(一)急性膀胱炎1单剂量疗法：氧氟沙星0.4g；诺氟沙星(氟哌酸)0.6g，顿服 复方磺胺甲基异噁唑(coSMZ) 5片(每片含SMZ 0.4g，TMP 0.08g)、碳酸氢钠 1.0g ，顿服； 羟氨苄青霉素3.0g 1次顿服。23d抗菌疗法：coSMZ 2片+碳酸氢钠 1.0g Bid 喹诺酮类：氧氟沙星0.2g，Bid ；环丙沙星0.25g，Bid 硝基呋喃类：呋喃妥因0.1
13、g，Tid 羟氨苄青霉素0.5g，Qid单剂量和3d抗菌疗法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者、免疫功能低下者、复杂性尿感及上尿路感染和男性尿感病人,(二)急性肾盂肾炎 14d疗程1初发轻型：口服药物同3d抗菌疗法。2重症：肌注或静滴 半合成的广谱青霉素：氨苄西林、羟氨苄青霉素、哌拉西林； 喹诺酮类：氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星； 头孢类：头孢氨苄、头孢唑啉、头孢呋新、头孢噻肟、头孢哌酮等。 氨基糖苷：妥布霉素、庆大霉素（慎用）疗效差、复杂性肾盂肾炎，常为多重耐药革兰阴性菌或混合菌，最好药敏试验。药敏结果之前，可选用半合成的广谱青霉素和氨基糖苷联合用药，或选用第三代头孢。,(三)慢性肾盂肾炎1一般治
14、疗 积极寻找易感因素，如梗阻、畸形、膀胱输尿管反流、血糖高。多饮水、勤排尿，改善机体营养状态。2抗感染治疗 两类药物联合应用，必要时采用中西医结合的方法。急性发作期疗程通常为2周以上。如无效或再发，可将敏感药物分24组，轮换使用，可用到24月。,长疗程低剂量抑菌疗法：预防性治疗。 药物：复方磺胺甲基异恶唑 ，半片；呋喃妥因，50mg、氧氟沙星， 100mg 、环丙沙星、羟氨苄青霉素、头孢克洛等轮换使用， 方法：每晚排尿后入睡前服用1次剂量，每14d换用一种药，疗程可长达612月。妊娠期尿路感染：宜选用毒性较小的抗菌药物，如呋喃妥因、羟氨苄青霉素或头孢菌素类等。四环素、氯霉素禁用，喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、氨基糖甙类慎用。孕妇、学龄前儿童的“无症状性菌尿”应进行正规抗菌治疗。,
