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1、产后出血处理技能,北京大学第一医院 章小维,产后出血的原因（TTTT）,子宫收缩乏力（Tone）(70%90%) 损伤（Trauma）20% 组织残留（Tissue）10% 凝血异常（Thrombin）1%,如何预防,第三产程积极处理*使用缩宫素 (10u 肌肉注射)夹闭脐带可控制性地牵引脐带 第四产程处理每15分钟按摩一次子宫确保处于收缩状态，直至产后2小时,减少产后出血的其他预防措施,排空膀胱 防止产程延长和梗阻性难产 避免常规性的会阴切开 预防感染,止血措施,按摩子宫，排出血块 双手压迫子宫 压迫腹主动脉 给予宫缩剂(缩宫素、麦角新碱、米索、卡贝缩宫素),其他止血措施,止血剂 子宫内压迫
2、或填塞 介入栓塞 开腹：血管结扎、子宫捆绑、子宫切除,产后出血处理流程图,按摩子宫 请求帮助 给予缩宫素（1000ml乳酸林格氏中加缩宫素20U，静脉点滴） 确保胎盘没有残留 导尿排空膀胱 输液维持血压,产后出血原因-流程图,腹部检查子宫收缩良好 子宫大而软 没有触到子宫 裂伤 收缩乏力 子宫内翻 寻找部位 宫缩剂 子宫、宫颈 继续按摩立即还原 阴道、会阴 排除血块手术,小结关注点,产后出血会造成严重后果 低危人群中也会发生 不可预测 第三产程积极处理非常重要，必须掌握 必须具备基本的药物 必须掌握简单的止血方法 必须严密观察病人,难点,产后出血的产妇，很多没有高危因素 产后出血事先难以预测
3、出血速度不同，临床表现也会不同。 判断的准确性 抢救条件(医疗水平、设备、科室间配合),产后出血紧急处理步骤,立即采取止血措施 召集应急人员 开放静脉、配血、实验室检查 记录估计出血量,紧急处理三步骤,第一步：立即按摩子宫，刺激子宫收缩，减少出血量。 第二步：寻求帮助，一个人单独处理产后出血病人是不可能的。 第三步：开放静脉，静脉给予缩宫素20单位（1000ml液体中点滴），确保子宫良好收缩。,需要记住,一旦出血过多，要立即采取这些步骤： 判别子宫是否收缩乏力 胎盘有无残留 产道有无裂伤 立即开放两条大的静脉通道 快速补充晶体液和血液 启动急救机制,针对子宫收缩乏力进一步处理,观察：每15分钟
4、检查一次，确保子宫处于良好的收缩状态 可重复使用宫缩剂（催产素最大剂量一般不超过60u，即1000ml液体中加20u，不超过3000ml） 开放两条静脉 配血、血常规、凝血功能检查 出血不止要及时转运病人去条件好的医院，转运途中可采用压迫止血的方法。,出血量的估计,足月孕妇的血容量约为5000ml，当失血量超过20%或快速失血超过500 800ml 时，就可能引起休克。如果合并贫血或内科疾病，很少量的出血，就会引起严重后果。,出血分类,第一类：失血量少于15%或900ml，患者通常无症状。 第二类：失血2025%，大约1200 1500ml，出现症状和体征。 第三类：出血多至母体出现低血压，失
5、血3035%或18002100ml。 第四类：出血超过40%或2400ml，出现低血容量休克。,出血量的估计方法,目测法（常不准） 称重法 面积法 休克指数 血色素,根据休克指数预测出血量,休克指数=脉率/收缩压 正常=0.5 休克指数=1 失血量20%30% 约10001200ml 休克指数1 失血量30%50% 约18002000ml,评估休克的程度,重度：丢失全血容量的3545%（20003000ml） 中度：丢失全血容量的2535%（1.5002000ml） 轻度：丢失全血容量的1525%（10001.500ml） 代偿：丢失全血容量的1015%（5001000ml）,产后出血的治疗,
6、及时补充血容量是关键 补充血容量的种类：最好是晶体加全血 补充的量：晶体量应是估计失血量的三倍,何种状态下应该输血？,出血量超过1000ml 红细胞比积 30% 血红蛋白8g 注意点：是否输血，不仅取决于红细胞比积，还要根据有无进一步失血的可能性；红细胞比积维持在30%以上是理想状态，但测得的红细胞比积滞后于患者的实际情况，最初的水平不能反映失血量。,输血时机,越及时，越好，最好在失血后的第12小时补足失血量的50%。因为血容量补充越早，需要的血量越少。 最好是全血，如果没有全血，可用浓缩红细胞。 在血未来之前，先补充液体，输液量应为失血量的23倍，尽快输入。可于失血后12小时内输入10002
7、000ml，然后慢慢减速。,输血和输液的量,失血量在2000ml以上时应补充70%的血和2000ml的液体（乳酸林格氏液、生理盐水、或5%葡萄糖）。失血在3000 ml以上，应补充80%的血和2000ml的液体。 库存血和新鲜血的比例为3：1，每输血800ml应给10%葡萄糖酸钙10ml。 晶体液输入1小时后，仅有20%留在血循环内，所以补充晶体液量应该是估计失血量的3倍。维持时间46小时。,不同种类血制品的作用,全血：450ml，提升红细胞比积34% 红细胞：250ml，提升HCT34% 新鲜冰冻血浆：250ml，提升纤维蛋白原150mg。 血小板：50ml，提升血小板50008000。,注意点,输注5个单位或更多的浓缩红细胞时，应补充冰冻血浆或血小板。 新鲜冰冻血浆和陈旧血浆大概为1：3。最好是新鲜冰冻血浆。,容量补充的顺序,先输平衡液 尽早输血 胶体液（血浆或其他胶体） 碳酸氢钠 补充糖溶液,如何监测病情？,尿量：反映容量状态,理想是3060ml/h 中心静脉压、血压：中心静脉压15厘米水柱，血压100mmHg。 一般情况改善：神智、面色、皮肤温度、色泽明显好转。,产后出血的治疗,补充凝血物质：纤维蛋白原或凝血酶原复合物或新鲜血浆（一个单位的新鲜冰冻血浆可提高纤维蛋白原150mg） 纠正酸中毒：给碳酸氢钠100200ml 抗生素,谢谢,
