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1、杭州市第一人民医院重症医学科 刘长文,严重颅脑损伤临床关注的问题,手術, CSF引流, 減壓,升壓劑, Colloid,腦灌流壓上升 CPP,腦部血容積減少 CBV,顱內壓下降 ICP,血管收縮 Constriction,血液黏稠度減少、 二氧化碳降低、 代謝率減少、氧氣運送率增加, Mannitol。,頭抬高30度, 頸部正中位、靜脈回流增加、 病人鎮靜、與呼吸器合作、 胸腹壓減少。,良性循环 (Constriction cascade),脑灌注压监测,监护脑灌注压(CPP)更为重要脑灌注压(CPP)维持在5070mmHg是较理想的. (II) 采用补液或血管升压药使 CPP 70mmHg,
2、临床应注意此方法可诱发ARDS. (II) 脑灌注压(CPP)50mmHg（2003） 但避免：CPP50mmHg 维持 ICP 180mmHg DBP120mmHg,缓慢降压,不低于原血压80%,降压治疗要寻求平衡点,严重颅脑损伤降压原则,严重颅脑损伤降压原则: 不扩张静脉，不直接影响颅内压(ICP),不升高颅内压: 尼卡地平 拉贝洛尔 乌拉地尔(压宁定)?,升高颅内压: 硝普钠 硝酸甘油,继发性脑损伤几乎与低氧血症和低血压相关,Department of Pediatrics, University of Utah, Salt Lake City, Utah. Department of
3、Neurological Surgery, University of Washington, Seattle, Washington. Department of Neurological Surgery, Weill Cornell Medical College, New York, New York. Brain Trauma Foundation, New York, New York. Carolinas Rehabilitation, Charlotte, North Carolina. Department of Neurosurgery, Emory University,
4、Atlanta, Georgia. Department of Neurosurgery, San Francisco General Hospital, San Francisco, California. Department of Neurological Surgery, Oregon Health and Science University, Portland, Oregon. Seattle Neuroscience Institute, Seattle, Washington. 0Department of Neurosurgery, Erasmus Medical Cente
5、r, Rotterdam, The Netherlands. Department of Neurology, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio. Department of Neurosurgery, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, . Department of Neurosurgery, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York. Deparment of Neurosurgery, Elmhurs
6、t Hospital Center, Flushing, New York. Hospital Nacional Professor Alejandro Posadas, Buenos Aires, Argentina. Department of Neurosurgery, Allegheny General Hospital, Pittsburgh, Pennsylvania.,血压与氧合 Blood Pressure and Oxygenation,血压应进行监护,收缩压90mmHg将避免(II) 氧合应进行监测. PaO2 60 mm Hg PaO2 60mmHg, O2 satura
7、tion 38.6）、头痛或颈项强直等颅内感染的症状和体征。b手术后CSF中白细胞10106/L,院内获得性颅内感染病原学变迁,不动杆菌颅内感染经验治疗推荐,Sulbactam: PDR、MDR不动杆菌脑室、脑膜炎治疗,Sulbactam对PDR、MDR不动杆菌脑室、脑膜炎治疗有潜在优势.对碳氢酶素耐药不动杆菌也有效.总体透过血脑屏障率为1%33%.(通过率与炎症严重程度呈正比); CSF concentrations were 0.654.50 g/mL 90 min after a 1 g sulbactam dose.susceptible regarded as 4g/mL or le
8、ss 临床建议Sulbactam 2gQ6h/IV3day , Sulbactam1gQ3h /iv 21day使用.(Sulbactam+ampicillin or Sulbactam+cefoperazone).,中枢神经系统MRSA感染的治疗,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.,ABX指南推荐（第二版）,鞘内注射指征:对己知病原体静脉注射和矫正分流2448小时无应答或临床情况恶化. 万古霉素520mg/day. 庆大霉素48mg,妥布霉素48mg,或阿米卡星1550mg, 多粘菌素10mg, 两性
9、霉素B0.1o.5mg,高渗综合症,脑组织脱水 颅内负压 脑血管机械牵拉扭曲撕裂 颅内出血 血渗透压400动物试验证明无一例生存.,高钠血症与死亡率,血钠150 159 mmol/ L 时, APACHE ( 25 5) 分, 病死率为34% ; 血钠160 mmo l/ L, 病死率95%; 高钠血症伴有意识障碍的患者病死率86%; 高钠血症伴无意识障碍的病死率17%; 原发病为中枢神经系统的患者病死率为81%; 非中枢神经系统的为16%;,cerebraledema,高钠血症与临床,脑细胞缩小后复原机制 (快速适应反应),脑细胞缩小,电解质在脑细胞内聚集,这种反应可以在高钠血症出现后数小时
10、内发生; 脑细胞内产生特发性有机高渗溶质,包括牛磺酸, 乙酰天冬氨酸,胆碱等. 减少细胞内外的渗透梯度.这些有机溶质可使细胞内容量在几日内恢复,以免细胞结构损伤.,高钠血症监别診断,尿比重推算尿渗透压:尿渗透压=尿比重尾数x40(国外)或尿渗透压=尿比重尾数x34(国内),高钠血症临床处理,补充的液体需24小时平均补充,血钠每天下降3-5mmol/L较为理想,渗透性神经脱髓鞘综合征: (osmotic demyelination syndrome, ODS),低钠时大脑间质处于低渗状态，导致细胞肿胀; 细胞将把渗透活性物质转出胞外以降低胞浆的渗透压; 血清钠升高，水将从细胞转运出去间质内，这将导致 细胞相对脱水。细胞为了减少自身皱缩，此时胶质细胞活化Na+-K+-ATP泵（NKAT）.胶质细胞对能量耗竭敏感，最终通过谷氨酸毒性代谢途径激活细胞凋亡。,
