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1、1,糖尿病病人围手术期护理 泌尿外科二区 XXX,2,糖尿病定义,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织：特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著的高血糖症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻,3,糖尿病对手术的影响,1.糖尿病病人糖脂肪蛋白质和水电解质等方面的代谢紊乱，会加重外科疾病。 2 .外科手术和麻醉本身也会加重已有的糖尿病。 3 .糖尿病病人常伴有动脉硬化，累及心脑肾功能 ，从而诱发多种并发症；又由于高血糖细胞免疫功能低下 血管病变，使组织血供减少，抵抗力下降，病人容易发生感染且较难控制，切口愈合困
2、难。 4 .糖尿病病人手术死亡的主要原因是感染 电解质失衡等。,4,术前护理要点,糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿 病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动 脉疾患。警惕老年病人的隐性糖尿病，对空腹血糖值在6.7mmol/L以上的可疑糖 尿病病人，要多次检查。糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症（如心血管、 肾疾病）和血糖控制情况，要了解病人饮食、用药，尿糖、尿酮体、电解质、心 和肾功能情况并作相应处理： 1.仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。 2.口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺
3、丙脲，应在术前23日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.611.2mmol/L）较为适宜。,5,3.平时用胰岛素者,术前使用常规胰岛素比较容易调节血糖水平，根据尿糖测定结果决定用量，择期手术病人，术前血糖宜控制在7.288.33mmol/L和尿糖（）（+），应以葡 萄糖和胰岛素维持正常糖代谢在手术日晨停用胰岛素 4.伴有酮症酸中毒的病人，需要接受急诊手术，应当尽可能纠正酸中毒，血容量不足，电解质失衡（特别是低钾）， 预防感染。对糖尿 病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。,6,术中护理要点,1.选择对代谢影响小的麻醉方法，如局麻或硬膜外麻醉。 2.
4、监测并控制血糖于稳定状态，保持水、电解质平衡。 3.严格无菌操作，按需使用抗生素预防感染。,、,7,1.控制血糖，使其维持在相对正常水平。 2.严密观察，及时发现糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷、感染及心、肾功能改变。 3.给予有效、足量的抗生素，预防或治疗感染。,术后护理要点,、,8,术后并发症的防治,术后急性并发症有：,酮症酸中毒（DKA）及昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNC） 乳酸性酸中毒(LA),9,慢性并发症,大血管病变：冠心病、脑动脉硬化、下肢大血管病 变 微血管病变：糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变 慢性感染：坏疽,10,糖尿病酮症酸中毒,（diabetic ketoacid
5、osis ，DKA ) 定义为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症,11,诱 因,急性感染最常见，但体温正常或降低 脑血管意外、酗酒、胰腺炎、心梗 创伤 、手术、妊娠和分娩 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 老年患者血糖逐渐升高没能及时处理,12,临床症状,急性发作，一般小于12小时，有时急骤发作 烦渴、多尿、夜尿增多 体重下降 疲乏无力 视力模糊 酸中毒呼吸（Kussmaul呼吸） 腹痛（仅酮症酸中毒） 恶心、呕吐（可能咖啡样物，潜血阳
6、性，胃镜为出血胃炎） 腿痉挛 精神混乱以及嗜睡 昏迷（发生率10）,13,实验室检查,血糖明显升高（多在13.9mmol/L以上) HCO3下降（正常值23mmol /L,在失代偿期可降 至15-10mmol/L以下） 血PH下降（小于7.3） 尿糖强阳性 尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高， 可出现尿糖及尿酮体下降） 血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/L 电解质紊乱 多数血清淀粉酶升高，可能来自腮腺 白细胞数升高，可达10109/L，中性粒细胞比例升高,14,诊断标准,血糖 13.9mmol/LPH7.3HCO3 7.0：不用 PH6.9-7.0：碳酸氢钠50mmol（80m
7、l），注射用水稀释为200ml，以200ml/H输入，每2小时测PH值，直至PH升至7.0，必要时每2小时重复补碱 PH6.9：碳酸氢钠100mmol（150160ml），注射用水稀释为400ml，以200ml/H输入，每2小时测PH值，直至PH升至7.0，必要时每2小时重复补碱,20,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 -胰岛素,持续短效胰岛素静脉输注 成年患者：RI 0.15U/kg.h冲击（8-10U）RI 0.1U/kg.h维持如第一小时血糖下降5.0mmol/L,不给钾，每2小时复查。治疗过程中只要患者尿量30ml/h，血钾3.3 mmol/L 血钾3.3 5.0mmol/L,每升液体给钾20
8、30mmol/L 监测血钾(通过心电图,血钾测定) 必要时考虑胃肠道补钾,24,并发症,过量使用胰岛素的低血糖 胰岛素和补碱所致低血钾 短暂的高氯酸中毒 脑水肿，少见而致命，一旦出现昏睡和行为改变，死亡率大于70% 低氧和罕见非心源性肺水肿,25,糖尿病酮症酸中毒治疗指南,酮症酸中毒缓解标准：血糖18mmol/L，静脉血PH7.3,26,高渗性非酮症 高血糖性昏迷综合征,特点:1.老年及外科手术后多见2.严重脱水,出现眼球凹陷等休征3.严重高血糖,通常33.3mmol/L(600mg/dl)4.高血浆渗透压350mmol/L5.血清钠155mmol/L6.无明显酮症7.伴有进行性意识障碍,27
9、,糖尿病非酮症高渗性综合征 -诱发原因,感染 药物如利尿剂、 B受体阻滞剂、糖皮质激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物 饮用过多的含葡萄糖饮料 医源性,28,糖尿病非酮症高渗性综合征 -发病率及死亡率,在美国，糖尿病非酮症高渗性综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30%,糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31%,29,糖尿病非酮症高渗性综合征 -临床症状,糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状，其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间,30,糖尿病非酮症高渗性综合症 -诊断,显著的高血糖（常大于33.3mmol/L） 有效血浆渗透压
10、升高（330mmol/L） 无显著酮症及酸中毒有效血浆渗透压的计算法：血浆有效渗透压=2（血钠mmol/L血钾mmol/L）+血葡萄糖水平mmol/L血浆渗透压单位：mosm/L,31,表1 DKA和HHS的诊断标准,32,治疗-补液,本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要 估计患者失水量，决定补液总量 补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml,失水应在24-48小时内纠正 补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压 补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏
11、病的患者有利,33,治疗-补液,低容量休克NS1升/小时和/或血浆扩容 轻度休克时血钠升高、血钠正常根据容量状态给0.45% 盐水（4-14ml/kg.h)血钠降低根据容量状态给0.9%盐水（4-14 ml/kg.h）当血糖降至16.7mmol/L后，改5%GS+ 0.45%盐 水 ，加胰岛素0.05- 0.1U/kg.h，维持血糖 13.9-16.7mmol/L，直至渗透压和神经症状改善,34,治疗-胰岛素应用,RI 0.15U/kg.h冲击RI 0.1U/kg.h维持每小时查血糖，如第1小时血糖下降5.0mmol/L，不给钾，并2小时复查 初始血钾3.3-5.0mmol/L，每升液体加钾2
12、0-30mmol（2/3KCL，1/3KPO4），维持血钾4-5mmol/L,37,治疗-脑水肿,脑水肿是DKA患者非常少见但常为致命的合并症，HHS亦有致命性脑水肿。 以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分，渗透压下降速度不得大于3mosm/L，当血糖下降到16.7mmol/L，要增加葡萄糖静点。在HHS，血糖水平应保持在13.9-16.7mmol/L水平，直到高渗状态、神经症状得到改善、患者临床状态稳定为止,38,乳酸酸中毒 -临床症状,多有服用双胍类药物的历史乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸 中毒的症状，其中包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意识障碍，呕吐以及非特异性的腹部疼痛,39,实验室主要检查：,血浆乳酸测值：3-4mmol/L死亡率50%5mmol/L死亡率80%血AG测值（血清钠+钾CO2结合力血清氯）18HCO3明显降低,常10mmol/L,
