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1、多发伤的紧急评估与救治,四川大学华西医院急诊科 李志铭 2009.10,内容,一.背景 二.定义 三.常见创伤严重度评估方法简介 四.严重创伤的急救原则与评估 五.严重创伤的急救步骤 六.多发伤的次级评估、 七.多发伤的临床特点及诊断 八.多发伤治疗的几点讨论,一 背景,我国创伤发生率在1957年是第九位，到1995年上升到第四位。 在所有年龄段的病死率，居第三位 在儿童青少年的死因，居第一 位 在所有年龄段的病死率，居第三位 创伤类型变化 多发伤比例增加 复合伤比例增加,重伤病人中各受伤部位所占的比例,我国创伤救治中亟待提高：,1.早期施救 2.完善救援系统 3.急救资源配置 4.专业技术培
2、训 5.规范急救流程严重创伤及多发伤的急救救治处理既是专业技术水平的体现，更是系统组织管理水平的体现。,受伤至诊治所用时间与伤死亡的关系,二 创伤定义（Trauma）,广义：人体受到外界物理性、化学性或生物性致伤因素，致组织结构的破坏。 狭义：机械致伤因素（暴力）造成机体的组织、脏器的解剖结构完整性破坏 。,注意：创伤分类概念,严重创伤：危及生命的创伤 （ISS16者） 多发伤：同一致伤因素，二处或以上组织损伤,至少有一处是危及生命的严重损伤 多处伤：同一部位或脏器有两处以上损伤 复合伤：不同致伤因素引起二处或以上组 织、脏器损伤,创伤 严重创伤 多发伤 严重多发伤,三 创伤严重度评估,创伤严
3、重度评估,目的：通过定量评分估计病人损伤严重度,根据创伤的严重程度，按轻重缓急决定优先处理的顺序以提高创伤病人的抢救成功率。分类：在临床工作中分为院前评分和院内评分两类，根据功能可以分为分类系统和预后/比较系统两类。,常见创伤严重度评估方法简介,格拉斯哥意识障碍评分 （Glasgow Coma Scale GCS）,格拉斯哥意识障碍评分 （Glasgow Coma Scale GCS）,对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分 以总分表示意识状态的级别 最高15分，最低3分；分数越低表示意识障碍越严重 其临床应用价值为8分以下为昏迷，小于4分预后不良，大于8分预后良好,创伤评分（Traum
4、a Score TS）,主要用于院前评分、现场分类 特点：敏感性低而特异性高，造成明显的类选不足，遗漏严重创伤伤员 总分为116，分值愈低，伤情愈重， 12分以下为重伤。,创伤评分（Trauma Score TS）,修订创伤评分 （Revised Trauma Score RTS）,1989年提出，进一步改进和简化了TS检测指标，增加了GCS的权重。总分为012，分值愈低，伤情愈重。达以下任何一项视为重病人：GCS13、收缩压12 kPa、呼吸次数10或29次/分。,修订创伤评分 （Revised Trauma Score RTS）,创伤指数（Trauma Index TI）,常用于院前事故现
5、场伤情分类 依据大体解剖，根据肉眼观察体征记分 其临床应用价值为区分危重和普通伤员，以便合理分流，判断预后。 9分以下为轻伤，只需普通急诊治疗； 1016分为中度伤，需住院治疗； 17分以上为危重伤，要考虑多脏器损伤；1720分的伤员死亡率较低； 21分以上死亡率剧增。,创伤指数（Trauma Index TI）,CRAMS评分 （Circulation Respiration Abdomen Motor Speech）,CRAMS法 C：Circulation；循环 R：Respiration；呼吸 A：Abdomen；腹部（包括胸部） M：Motor；运动 S：Speech；言语 总分为0
6、10，分值愈低，伤情愈重。,CRAMS法,生理指标和外伤部位相结合的评分方法 灵敏度高于TS法，属于院前评分方法 缺点：对脑伤尚不能完善地反应出来 910分为轻伤， 7分轻伤 死亡率0.25% 78分为重伤， 6分为极重伤 死亡率62% CRAMS评分总分=C+R+A+M+S,CRAMS评分 （Circulation Respiration Abdomen Motor Speech）,简明创伤评分法 （Abbreviated Injury Scale AIS）,目前国际上公认的一种医院内对每一处损伤（某一组织或器官损伤）进行评定其严重度的创伤评分法。是其它各种深度评分法的基础。 将全身分为九个
7、区域， 每一处损伤按严重程度分为六级。 根据精简伤情表，可迅速查出AIS分值。 AIS-90是最新版的AIS手册， AIS-90条目多达2100条。,简明创伤评分法 （Abbreviated Injury Scale AIS）,AIS 6分 为最大损伤 50分 2-3周内多死亡,创伤严重度评分 Injury Severity Score, ISS,在AIS的基础上，从解剖学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度，最高75分。 将全身分成六个区 取三个损伤最严重的部位，将其AIS值（MAIS）的平方数相加即为伤员的ISS,损伤严重度评分 (Injury Severity Scale ISS),
8、ISS的分值范围为1-75。多数作者认为： 15者为轻伤， 16者为重伤， 25者为危重伤， 75分只可在两种情况下出现，即三个不同部分的损伤AIS均达到5的损伤，或有一个AIS达到6的最危重的损伤，ISS值就可自动确定为75。,损伤严重度评分 (Injury Severity Scale ISS),常见创伤严重度评分的临床意义,严重创伤的判断,四.严重创伤的急救原则与评估,急救是否及时并且有效: 有赖于对伤情的评估和初诊是否准确，在短时间内对伤情作出重点、全面、而准确的评估。 有赖于迅速、正确、有效的处置措施，维持生命体征；维持循环功能（组织供氧）；处理原发损伤,要点,院前现场急救： 现场伤
9、情判断（初次评估）、 现场急救 现场转运 院内急诊处理： 伤情判断（再评估）、 急诊抢救处置 专科转治,创伤救治的有效性、合理性,院前急救Pre-hospital Emergency Care 现场处置 转运途中处置 院内急救Hospital-based Emergency Care 急诊科 Emergency Department 急诊病房 Emergency Ward 急诊ICU Emergency ICU 急诊手术室 Emergency Operating Room,严重创伤的急救原则,急救原则：首先考虑挽救生命、维持生命体征。先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤，后处理休克、颅内
10、高压和骨折。 救治要点: 1.首先处理威协生命伤情，而非从头到脚。 2.未明确诊断并不妨碍及时治疗。 3.详细的病史对评估急性创伤病人并非必需。,严重创伤的致命因素,伤后1小时内：气道损伤 、脑干伤 、高位颈髓节段损伤、 主动脉/心脏破裂 伤后3小时内：颅内血肿、 血气胸 、腹腔出血、 严重多处骨折 伤后2-4周内：败血症 、多器官功能衰竭,严重创伤时病生改变,严重创伤的急救目标,快速准确评估伤者伤情。 按照ABCDE的急救原则进行初步处理。 尽力维持伤者生命体征平稳。 判断有无需特殊治疗伤情。 安排合理转送。,严重创伤的初次评估 （ABCDE）,气道（Airway） 呼吸（Breathing
11、） 循环（Circulation） 神经功能（Disability） 裸露伤患部位（Exposure）,气道（Airway）评估,早期死亡原因有：未能建立有效气道，没有意识到患者需人工通气，误吸。 如病人能与医生交流，则危险性不大，但应反复检查；对严重头伤，有意识改变，或GCS8的患者，常需控制气道。 评估方法是：视（患者是否烦躁、紫绀、呼吸困难）听（有无异常呼吸音)触 （气管是否居中）来判断,呼吸（Breathing）评估,正常通气的要求包括： 最大氧供及CO2排出，肺功能正常，胸壁完整且有力，膈肌完整功能正常。监测病人的血氧饱和度来判断。 评估方法是：视：呼吸频率、深度；听：有无异常呼吸音
12、；触：气管有无移位、胸廓活动、皮下气肿、有无辅助肌参与呼吸；叩：有无鼓音，浊音；,循环（Circulation）评估,维持正常循环的要求包括：心脏功能、有效血容量、血管张力。 评估内容：心律、血压（尽可能连续监测） 评估方法是： 脉搏、 出血来源、 毛细血管充盈、 皮肤颜色， 尿量。,神经功能（Disability）评估,格拉斯哥意识障碍评分（GCS） AVPU评级 清：(Alert) 清醒声：(Voice) 对声音刺激有反应痛：(Painful)只对疼痛刺激有反应否：(Unresponsive) 无任何反应,裸露伤患部位（Exposure）,受伤部位应该完全裸露，以便充分检查及评估。头部外伤
13、的应该剃除头发以暴露伤口。在去除伤患衣物后必须注意避免体温丧失和低体温，保持温暖的环境很重要。温热的输液和温毯是应该准备的。,五.严重创伤的急救步骤,VIPC：ventilationinfusionpulsationcontrol bleeding呼吸维持、液体复苏、循环支持、控制出血，同时监测生命体征。 适用于严重多发伤急救的快速、易记、不易遗漏的内容。,呼吸维持 Ventilation,A 保持呼吸道的通畅： B 维持呼吸及换气功能： C 维持足够氧和作用： D 固定颈椎于中立位。,补液 Infusion,严重失血性休克，补充血容量是成功的关键，可在半小时内输人1000-2000ml液体，
14、包括平衡液、代血浆和低分子右旋糖酐； 为防止发生间质水肿，可输入全血、血浆、成分血和白蛋白； 在有活动出血情况下，可以考虑延迟液体复苏； 高渗盐水复苏取得了较 好的疗效，亦有观点认为，使用高渗溶液时，可使血压升高加重出血。,脉搏 Pulsation,心电监护,维护心脏功能。严重多发伤伤员，除可能发生失血性休克外，也应考虑心源性休克可能，如心包填塞、张力性气胸等。,控制出血 Control bleeding,明显出血可加压包扎，一般均能控制出血； 大血管出血可临时性使用止血带止血； 隐匿性出血找到出血处，才能有效控制出血。,转运,转送次序： 最优先转送：17ISS20 重伤； 次优先：10ISS
15、16 伤情中等； 第三：ISS9轻伤； 第四：伤情太重不能够搬动或已死亡者。 转送要求： 人员、设备、车辆； 输液、输血，急救药物等； 控制活跃出血后转送，保持最佳体位； 经常监测并维持生命体征； 随时记录病情。,六.多发伤次级评估,在初级评估完成、复苏建立、生命体征稳定后开始次级评估： 病史信息获取（AMPLE病史）: A：过敏史(Allergies) M：询问长期及目前使用之药物(Medications currently used ） P：过去病史及怀孕(Past illness/Pregnancy) L：最后进食时间(Last meal) E：发生何事或受伤环境 (Events/Env
16、ironments related to the injury) 受伤机制： 昏迷史及特点： 药物使用史:,体检“CrashPlan”原则,.心脏 Cardiac: .胸肺 Respiratory: .腹部 Abdomen: .脊柱 Spine： .头部 Head： .骨盆 Pelvic： .四肢 Limb： .动脉 Arteries： .神经 Neurological：,体检“CrashPlan”原则,Cardiac:血压、心率、心律、心包填塞等 Respiratory:包括胸廓挤压试验、胸廓畸形、伤口、呼吸运动、反常呼吸、听诊呼吸音等。 Abdomen: 包括腹式呼吸、腹部伤口、腹部隆起、压痛、反跳痛，病人如出现不可解释的低血压，考虑安排超声，腹穿，腹腔灌注，CT等。 Spine：颈部活动受限、压痛，以及动静脉情况，有无棘突压痛、棘旁肿胀、脊柱叩痛，不能解释的独立的上肢瘫痪常提示颈椎损伤。,
