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1、外科病人的营养治疗及 外科手术后血压变化的 监测与应对,Florence Nightinggale(1820-1910)1860年说“凡细心观察病人的人都会发现，每年有无数病人在富裕中饿死，其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。”,水 -成人4050ml/kg.d，或者尿量10ml/kg.h；体液大量丢失者另补 能量-正常人2030kJ/kg.d，严重应激、营养不良、发热情况下适当增加-双能源系统，糖类提供5060%，脂肪提供4050%，不计算蛋白热卡-1g Glu=4kcal，1g脂肪乳=9kcal 氮-6.25g蛋白质=1g N-热：氮=100150：1或0.150.25g/kg.
2、d-非能量氮，以平衡氨基酸提供,正常成人的营养需求,必需脂肪酸-如亚油酸、亚麻酸，长链，由脂肪乳提供 电解质-Na：45g/d，体液丢失过多或低Na者另补-K：34g/d，体液丢失过多或低K者另补-Cl、Mg、Ca 维生素-脂溶性：A、D、E、K-水溶性：B族、C、泛酸、叶酸等 微量元素 特殊作用的营养物质 -Gln，3、6、9脂肪酸,正常成人的营养需求,1. 营养不良者纠正性简单的营养不良判断标准： BMI10% 血清白蛋白120b/m MAP（SBP+DBP）/2,BP监测意义判断循环功能/反映血流动力学主要指标BP 判断心功能/血管内容量的起始依据BP监测目的优选个体化最适BP心脏最小作
3、功状态下满足所需CO,外科手术后血压变化,常见尤术后早期“术后高血压状态”发生率435诊断标准SBP20DBP基础BP MAP 引发原因容量超负荷 静脉输液过多术中 不显术后 显现,容量重分布L R分流CHD术前 术后与分流量大小密切相关HR增快清醒状态留置ETT手术创伤疼痛引流管及其他刺激诱发因素 护理操作刺激缺氧/二氧化碳潴留CA功能不全/心肌梗死颅内压,危害增加心脏负荷/氧耗诱发心肌缺血/心律失常急性心衰造成手术创面异常出血/血管吻合口出血易发脑血管意外产生急性肾损伤/急性肾小管坏死,防治原有高血压病史高危因素 婴幼儿高龄恰当处理原有高血压手术日不停服降压药物满意镇静/镇痛避免或（及）纠
4、正容量超负荷防止或（及）逆转低氧血症/高碳酸血症适当保暖避免寒战反应去除尿潴留、腹胀等恶性刺激控制颅内压,血管活性药物 血压靶控治疗降低外周血管阻力 血管扩张药物BP回复并保持满意而适宜水平控制短效/速效/强效 有利 维持 降压效果药物撤除,防止过度降压/过快降压充分发挥重要A床（脑、心、肾）压力/流 量自身调节 避免BP突降20 SBP/MAP靶控水平PPH 对术后转归不利更强调降低SBP 尽早恢复口服降压减少高血压反跳,术后低血压,基本发生因素循环血量外周血管阻力,常见病因心功减损/心肌梗死/麻药后续作用血容量不足心律失常CO 急性心脏压塞心脏疝气胸/血胸 肺梗塞,低血容量 术中不显术后显现麻醉/手术刺激 术中 应激反应 血流动力学高水平低氧血症 掩盖 术 纠 失血/胸腔内体液蒸发/入三间隙 后 正 低血容量显现 迅速恶化 低血容量休克,
