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1、念珠菌流行病学趋势与IDSA2009年念珠菌治疗指南,江苏省人民医院 周苏明 2011年2月27日,Epidemiology of candidemia in intensive care units International Journal of Antimicrobial Agents 32 Suppl. 2 (2008) S87S91,A growing proportion of episodes of candidemia have been caused by Candida species other than albicans.,Epidemiology, managemen
2、t, and risk factors for death of invasive Candida infections in critical care: A multicenter, prospective, observational study in France (20052006)(Crit Care Med 2009; 37:16121618)One hundred eighty ICUs in France. Between October 2005 and May 2006, 300 adult patients with proven invasive Candida in
3、fection.,107 (39.5%) patients with isolated candidemia, 87 (32.1%) with invasive candidiasis without documented candidemia, 77 (28.4%) with invasive candidiasis and candidemia. In 37% of the cases, candidemia occurred within the first 5 days after ICU admission.,中国5所医院念珠菌属对氟康唑和 伏立康唑的耐药性监测ARTEMIS 朱德妹
4、 张婴元 汪复 中国感染与化疗杂志，2007,7(1):1418,80 00株念珠菌和酵母菌分别来自北京、杭州、广州和上海5所三级甲等医院临床微生物实验室和真菌室临床分离株,Candida Albicans Versus Non-Albicans Intensive Care Unit-Acquired Bloodstream Infections: Differences in Risk Factors and OutcomeANESTHESIA & ANALGESIA Vol. 106, No. 2, February 2008,Invasive candidiasis in the in
5、tensive care unitLuis Ostrosky-Zeichner, Crit Care Med 2006; 34:857863,危险因素,The most important independent conditions predisposing to candidemia in ICU patients include:prior abdominal surgery,intravascular catheters, acute renal failure, parenteral nutrition, broad-spectrum antibiotics, a prolonged
6、 ICU stay, the use of corticosteroidsand mucosal colonization with Candida.,International Journal of Antimicrobial Agents 32 Suppl. 2 (2008) S87S91,ANESTHESIA & ANALGESIA Vol. 106, No. 2, February 2008,Molecular basis of resistance to azole antifungals TRENDS in Molecular Medicine Vol.8 No.2 Februar
7、y 2002,唑类药物在细胞内的浓度降低： 泵出机制：over-expressing ABC-type efflux pumps, (over-expressing both CDR1 and CDR2) - Candida albicans, Candida glabrata,Overexpression of CDR1 and CDR2 in C. albicansis associated with cross-resistance to the azoles, and amorolfine,唑类药物在细胞内的作用靶点水平增高 唑类药物的作用靶点是细胞色素P450，后者由EGR11（或C
8、YP51）编码 In the case of a clinical isolate of C. glabrata cross-resistance to fluconazole, itraconazole and ketoconazole was caused by the duplication of the entire chromosome containing CYP51.,甾醇合成改变 唑类与细胞内靶点亲和力下降 生物被膜：Exposure of biofilms to fluconazole induced upregulation of genes encoding enzyme
9、s involved in ergosterol biosynthesis (ERG1, ERG3, ERG11 and ERG25). Research in Microbiology xx (2010) 1-9,Fluconazole at subinhibitory concentrations induces the oxidative- and nitrosative-responsive genes TRR1, GRE2 and YHB1, and enhances the resistance of Candida albicans to phagocytes.Journal o
10、f Antimicrobial Chemotherapy. 65(1):54-62, January 2010,IFI的诊断 -重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南,IFI的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。 临床诊断IFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。 诊断IFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。,IPFI的诊断标准,注：*原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,宿主因素,(1)外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数0.5109L，且持续10d； (2)体温38或36，并伴有以下情况之一：之前60 d内
11、出现过持续的中性粒细胞减少(10d)；之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的症状和体征；持续应用类固醇激素3周以上；有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,临床特征,主要特征： (1)侵袭性肺曲霉感染的胸部x线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征； (2)肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。,临床特征,次要特征：
12、 (1)肺部感染的症状和体征； (2)影像学出现新的肺部浸润影； (3)持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。,微生物学检查,(1)合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌)； (2)支气管肺泡灌洗液直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； (3)合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性； (4)支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体； (5)血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)(ELISA)检测连续2次阳性； (6)血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖抗原(G试验)连续2次阳性； (7)血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。,确诊IPF
13、I,至少符合 1项宿主因素， 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及 下列1项微生物学或组织病理学依据。,临床诊断IFI,至少符合 1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 及1项微生物学检查依据。,拟诊IFI,至少符合 1项宿主因素， 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征,IDSA新念珠菌病指南公布,IDSA（美国感染疾病学会）于2009年1月公布了2009年版念珠菌病实用治疗指南， 总结微生物学、流行病学、诊断 根据循证医学对不同的念珠菌病推荐治疗药物,治疗指南,常用抗真菌药体外抗念珠菌活性,S：susceptible 敏感；I：intermediately susceptibl
14、e 中度敏感R：resistant 耐药； S-DD：susceptible dose-dependent 剂量依赖性敏感；,2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗 念珠菌血症,*棘白菌素成人治疗剂量: 阿尼芬净 200mg+100mg Qd; 卡泊芬净 70mg+50mg Qd; 米卡芬净 100mg Qd,2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗 疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗,2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗 慢性播散性念珠菌病,2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗 尿路念珠菌感染,2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗 骨关节念珠菌感染,2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗
15、心血管系统念珠菌感染（1）,#棘白菌素治疗心血管系统念珠菌感染需要高剂量: 阿尼芬净 100-200mg Qd; 卡泊芬净 50-150mg Qd; 米卡芬净 100-150mg Qd,2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗 心血管系统念珠菌感染（2）,#棘白菌素治疗心血管系统念珠菌感染需要高剂量: 阿尼芬净 100-200mg Qd; 卡泊芬净 50-150mg Qd; 米卡芬净 100-150mg Qd,2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗 中枢神经系统念珠菌病,2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗 念珠菌性眼内炎,2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗 新生儿念珠菌病,2009IDS
16、A指南念珠菌病的推荐治疗 呼吸道分泌物中分离出念珠菌,2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗 生殖道念珠菌病,2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗 非生殖道皮肤粘膜念珠菌病,播散性念珠菌病的治疗策略 Spellberg et al. Clin Infect Dis 2006; 42:244-251,侵袭性念珠菌病,氟康唑,棘白菌素类 脂质体两性霉素B 伏立康唑,血液动力学不稳定?,Fluconazole MIC and the fluconazole dose/MIC ratio correlate with therapeutic response among patients with candidemia. 氟康唑MIC和剂量/MIC比值与念珠菌血症患者治疗反应的关系 Clancy CJ,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005Aug;49(8):3171-7.,
