《胸膜炎和气胸ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸膜炎和气胸ppt课件（136页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胸 膜 炎,四川大学华西医院呼吸内科 杨小东 教 授,目 的 要 求,了解胸水循环机制 掌握漏出液和渗出液的鉴别点 了解引起胸腔积液的常见疾病及胸水中各项指标的临床意义 掌握结核性胸膜炎的临床表现，诊断及鉴别诊断、防治方法 掌握自发性气胸的临床类型及临床表现、治疗原则及方法,概 述,胸膜腔为胸膜的脏层和壁层之间潜在性腔隙。正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为1020m，内含浆液，约为每公斤体重0.10.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。任何因素造成其渗出增加和（或）再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液,【胸腔积液转运机制】,胸腔内液体的转运，是
2、由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进人胸腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，每日的胸液生成量约510L,胸膜和胸膜腔中均有形成胸水滤出和再吸收的因素，静水压和胸膜腔内负压、胸膜腔内液体胶体渗透压属于滤出胸水因素, 而毛细血管内胶体渗透压为胸水的再吸收的因素,正常健康人胸液内含有少量蛋白质，胶体渗透压为cmH2O，胸膜内负压为5cmH2O。壁层胸膜毛细血管静水压为30 cmH2O，脏层胸膜毛细血管静水压（属肺循环）较低仅11 cmH2O。体循环和肺循环中的胶体渗透压均为34 cmH2O,【胸腔积液转运机制】,【发病机制】,一、胸膜毛细血管内静水压增加 二、胸膜毛细血管通透性增加受阻 三、血浆胶
3、体渗透压降低 四、壁层胸膜淋巴回流 五、损伤性胸腔积液,胸膜腔解剖 胸壁体循环系统 胸壁间质 胸膜腔 胸膜脏层微循环 肺间质,【发病机制】现在观点,胸膜腔结构示意图,胸液的滤过胸壁体循环毛细血管胸壁间质胸膜腔 胸液的排出胸膜壁层淋巴管引流（主动吸收）,【临床表现】,症 状 胸腔积液的出现多伴有基础疾病，可原发肺、胸膜，也可为肺外如心血管、肾脏疾病等 结核性等感染性胸膜炎多有发热，有心力衰竭者多为漏出液 少量胸腔积液可无临床异常症状或仅有胸痛，积液达300500ml以上时，感胸闷或轻度气急，大量胸腔积液时气急明显、心悸，而胸痛解或消失,体 征 胸腔积液的体征与积液的多少有关 少量积液时，可无明显
4、体征或仅因胸痛出现患侧胸部呼吸运动受限、胸式呼吸减弱，触及胸膜摩擦感 中至大量胸腔积液，患侧呼吸音减弱或消失，患侧叩诊浊音，触觉语颤减弱或消失 大量胸腔积液可伴有气管、纵隔向健侧移位,【临床表现】,【实验室和特殊检查】,一、X线检查 （一）普通X线检查 胸腔积液可呈游离性积液，也可因粘连形成局限性积液,在X线胸片上胸腔积液量判断,积液在第4前肋间以下称为少量胸腔积液 第4与第2前肋间之间属于中等量积液， 积液位于第2前肋间以上为大量胸腔积液,少量积液时，直立位尤其平卧位X线检查不易发现。当积液量达0.30.5L时，仅示肋隔角变钝，随着积液增多，肋隔角消失，且凹面向上，向外侧的、向上的弧形的积液
5、影 当出现大量积液时，整个患者胸腔呈致密影、纵隔气管被推向健侧。局限性积液可发生于胸腔的任何部位，通常分为叶间积液、肺底积液、肺尖积液,（二）CT 和 MRI,适用于： 普通X线检查难以显示的少量的胸腔积液 通过病灶密度观察将局限包裹性积液与其它病变加以鉴别 显示胸腔积液同时，可了解肺组织受压和肺内是否存在病变等,卧位时积液主要集中在背部，并向外侧胸壁延伸，形成斜弧形液面 MRI也具有较高分辨力，可检测少量胸腔积液。非出血性或细胞和蛋白成分较低时，T1加权为低信号，反之则为中、高信号。积液量与信号强度无关。胸腔积液T2加权均为强信号,二、超 声 检 查,胸腔积液可采用A型或B型超声仪，目前多采
6、用实时灰阶B型超声诊断仪 积液在B超图像中呈暗区或无回声区，较易区分，说积液量甚少时B超图像不能很好显示，使识别较难，不及CT敏感 B超引导下胸腔积液穿刺可用于局限性胸腔积液或粘连分隔胸腔积液的诊断和治疗,三、胸 液 检 查,1. 常规检查（一）外 观 漏出液常呈清澈、透明的液体，多为淡黄色，静置不凝固，比重1.0161.018，渗出液可因病因不同颜色有所不同，混浊对重1.018 血性胸腔积液可因出血（含红细胞）多少呈淡红血性、洗肉水样、肉眼全血（静脉血样）性,结核性胸腔积液可有草绿色、淡黄或深黄色、淡红色等 脓性积液则呈黄脓性，厌氧菌感染有恶臭味 阿巴肝脓肿破人胸腔引起积液呈巧克力色 曲菌或
7、绿脓杆菌感染则胸液分别呈黑色和绿色 乳糜胸液呈乳白色，可自凝,漏出液的细胞数较少，有核细胞数常少于100106L，以淋巴细胞和间皮细胞为主 渗出液的细胞数较多，有核细胞数常多于500106L，以白细胞为主 肺炎并胸腔积液、脓胸时细胞数可达 10109L以上,（二）细胞计数和分类,胸腔积液中红细胞数超过 5109时，胸腔积液可呈淡红色，红细胞 101010及以上，呈肉眼血性胸腔积液，主要见于外伤、肿瘤、肺栓塞，但尚需与胸穿损伤所致的血性胸腔积液相鉴别 胸腔积液中以中性粒细胞为主，提示细菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎症 结核性胸膜炎或肿瘤所致胸腔积液则以淋巴细胞为主,（二）细胞计数和分类,嗜酸性粒细
8、胞增多，主要见于寄生虫感染、真菌感染、自发性气胸、结核性胸腔积液反复抽液后、肺梗死、胸部外伤等 恶性胸膜间皮瘤或恶性肿瘤累及胸膜时，胸腔积液中间皮细胞增多，常超过5 非肿瘤性胸腔积液间皮细胞l 系统性红斑狼疮伴胸腔积液时胸水中可找到狼疮细胞,（二）细胞计数和分类,2. 生 化 检 查,1）pH 结核性胸腔积液、肺炎并发胸腔积液、类风湿性胸腔积液、血胸、脓胸时胸腔积液pH7.30 而在脓性胸腔积液、食管破裂所致的胸腔积液下降更显著，甚至pH7.0 SLE及恶性胸腔积液时 pH常7.35,2）蛋白质 漏出液蛋白含量低，30gL，以白蛋白为主，胸水/血液中蛋白质含量比值0.5，粘蛋白试验（Rival
9、ta试验）阴性渗出液中蛋白含量高，30gL，胸水血液中蛋白质含量比值0.5，Rivalta试验阳性,2. 生 化 检 查,3、葡萄糖 正常胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相近。漏出液内葡萄糖含量常正常（3.35mmol） 恶性肿瘤所致的胸腔积液葡萄糖也多正常 葡萄糖含量下降主要见于类风湿关节炎并发胸腔积液、结核性胸腔积液、化脓性胸腔积液、少数恶性胸腔积液，而其中脓性胸腔积液和类风湿关节炎并发胸腔积液的葡萄糖可低于1.10mmol/L,2. 生 化 检 查,4、类脂 乳糜性胸腔积液中含较多甘油三酯（含量1.2mmolL）且其成分改变与饮食内容相关，主要见于肿瘤、寄生虫或外伤等原因导致胸导管压迫或破裂，
10、胸液苏丹染色呈红色，而胆固醇含量正常在假性乳糜性胸腔积液中胆固醇含量高（26mmol/L）,主要由于固醇积聚所致，见于陈旧性结核性胸腔积液、类风湿关节炎性胸腔积液、癌性胸腔积液、肝硬化等，通常甘油三酯阴性，苏丹染色阴性,2. 生 化 检 查,3. 酶 学 测 定,腺苷脱氨酶（ADA） ADA广泛存在于机体的组织细胞中，其中淋巴细胞及单核细胞内含量高 以45UL为升高。结核性胸腔积液ADA常明显升高，可高达100UL 感染性胸腔积液，如肺炎并发胸腔积液、化脓性胸腔积液等 ADA也可升高，45UL 肿瘤性胸腔积液 ADA通常下降（45UL，甚至20UL ADA45UaL也可见于类风湿关节炎性腔积液
11、、SLE并发胸腔积液,乳酸脱氢酶（LDH） 胸液中LDH含量、胸液LDH血清LDH的比值有助于判断腔积液性质 胸液中LDH含量200UL，胸液LDH血清LDH的比值O.6。则可诊断渗出液，反之考虑为漏出液 在化脓性胸腔积液或恶性胸腔积液时LDH可明显增高，可达正常血清的1030倍，其中恶性胸腔积液LDH与患者自身血清中LDH比值达 35倍以上 LDH同工酶LDH2增高，提示恶胸腔积液 而以LDH4、LDH5增高为主，可能为良性胸腔积液,3. 酶 学 测 定,其他 肺癌（主要为小细胞肺癌）胸膜转移并胸腔积液时胸液中神经烯醇化酶（NSE）升高 结核性胸腔积液中血管紧张素转化酶（ACE）明显升高（2
12、5u/L） 结核性胸腔积液溶菌酶活性常80gml，而恶性胸腔积液溶菌活性65gml 溶菌酶活性愈高，结核性胸积液可能性愈大,3. 酶 学 测 定,其他 前列腺癌胸膜转移伴胸腔积液酸性磷酸酶升高 急性胰腺炎、食管破裂、恶性肿瘤并发胸腔积液时，胸液淀粉酶可升高 胰腺炎患者约10可并发胸腔积液，胰腺酶特别是淀粉酶溢出进人胸水中，甚至高于血清淀粉酶水平,3. 酶 学 测 定,CEA为多种肿瘤相关的标志物，恶性胸腔积液中CEA含量也增高，可作为恶性胸腔积液的鉴别诊断的标志之一,4. 癌胚抗原（CEA）、及血清糖链肿瘤相关抗原（CA50、CA125、CA19.9）,5. 免 疫 学 检 查,结核性和恶性胸
13、腔积液中淋巴细胞均见升高，前者以CD4+辅助淋巴细胞为主（65），而后者CD4+细胞数量及CD4+CD8+比值较前者低,6. 细 胞 学 检 查,恶性胸腔积液约4080患者可检出恶性细胞，反复多次检查有助于提高检测阳性率，初次阳性率4060，连续3次以上可提高达80。此外恶性肿瘤是否累及或侵犯胸膜、肿瘤组织细胞类型、诊断者技术水平与检出阳性率密切相关,6. 细 胞 学 检 查,胸液中细胞染色体数目和形态变异，若以超二倍体为主、且属非整倍体有染色体结构异常，恶性胸腔积液可能性大。应用DNA流式细胞分析仪免疫组织化学分别检出胸液中细胞DNA含量和恶性肿瘤细胞重要相关抗原，用于诊断恶性胸腔积液，与细
14、胞学检查联合应甩可显著提高诊断敏感性,7. 病 原 学 检 测,采集胸腔积液于无菌试管内，离心沉淀物可行普通细菌、真菌、结核分枝杆菌等培养、沉淀物涂片革兰染色或抗酸染色分别查找普通细菌、真菌、结核分枝杆菌 胸液有时还需行厌氧菌培养、寄生虫（如阿米巴原虫、肺吸虫）检测,四、组 织 学 检 查,经皮胸膜活组织检查（简称胸膜活检）对于肿瘤和结核性胸腔积液诊断阳性率约3070 活检大多情况下采用盲检方法，胸腔积液原因不明者均可应用，尤其与胸穿联合使用可提高胸膜炎诊断阳性率。有出血倾向者、脓胸或胸液量甚少时不易采用,采用上述各种检查临床上仍有20左右胸腔积液患者病因不明，则可采用胸腔镜或纤维支气管镜代胸
15、腔镜进行直视下胸膜腔、肺脏表面的观察，活检采样 创伤性相对较小，操作较为简便、安全，患者易接受，诊断阳性率高，约 7598,【诊断和鉴别诊断】,一、确定有无胸腔积液 根据胸闷、气促等症状 患侧呼吸音低或消失、叩诊浊音等体征 结合X线胸片、B超、CT或MRI等辅助检查，不难确定胸腔积液,二、区别漏出液和渗出液,一旦确定存在胸腔积液，则首先应明确积液的性质，即漏出液或渗出液 积液中的蛋白量与血清中的总蛋白含量比值0.5 胸液中 LDH含量超过 200U/L或大于正常血清 LDH最高值的2/3 胸液中LDH血清LDH0.6 符合以上三条标准中任何一条考虑渗出液，反之漏出液,三、病 因 诊 断,漏出液
16、大多考虑循环系统疾病（如左心衰竭、上腔静脉阻塞等）、低蛋白血症（肾病综合征、肝硬化） 肿瘤、结核和普通细菌感染是我国常见的三种渗出性胸腔积液的病因,胸液的病因鉴别对于临床的治疗和疾病预后十分重要。结核性胸腔积液常有低热、盗汗、午后潮热等结核毒性症状，胸液中以单核细胞为主，PH7.30，ADA45UL，CEA正常 采用影像学，胸液细胞、生化、免疫、病原学等检查仍不能明确胸液的病因，可应用盲法或胸腔镜直视下胸膜活检。倘若仍不能确定病因者，可考虑剖胸探查,三、病 因 诊 断,【治 疗】,通过治疗原发病或纠正胸腔液体漏出的原因使漏出性胸腔积液吸收或稳定 渗出性胸腔积液根据病因不同而处理有所差异,结核性胸腔积液的治疗,（一）抗结核药物治疗 （二）胸腔穿刺抽液 （三）糖皮质激素,
