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1、促红细胞生成素在慢性肾衰竭贫血中的应用,The application of erythropoietin in the anemia of chronic kidney failure,促红细胞生成素的生理功能,肾脏疾病与促红细胞生成素,促红细胞生成素(r-Hur erythropoietin，r-HuEP0)为哺乳动物调节红细胞生成的主要因子，成年后约90的r-HuEPO在肾脏合成，它的生理功能是刺激骨髓红细胞的生成和释放。 慢性肾衰竭时，伴随着肾实质不断地减少，r-HuEPO合成的减少，贫血症状也随之出现。 合理应用r-HuEPO不仅能有效纠正慢性肾脏病(CKD)患者贫血，减少CKD患者
2、左心室肥大等心血管合并症的发生，改善患者脑功能和认知能力，提高生活质量和机体活动能力，而且能降低CKD患者的住院率和死亡率。,促红细胞生成素的适应征,肾性贫血、持续血红蛋白110 gL，血细胞比容33的患者应考虑使用r-HuEPO治疗。对于未控制的高血压患者，对人蛋白高敏者、高血钾、癫痫病者应慎用r-HuEPO。,促红细胞生成素应用的副作用,血黏稠度增加,对于肾功能不全非透析患者的肾性贫血r-HuEPO用药治疗过程中，血压上升是具有代表性的生命体征变化。 高血钾是r-HuEPO使用中最危险的副作用。 血液黏稠度增加可引起脑和心脏的小动脉形成血栓，因而有患者发生剧烈头痛和频繁的心绞痛发作；也是造
3、成患者水潴留的原因之一。,促红细胞生成素的给药方式 1、静脉注射,静脉注射量范围每次80120 U/(kg周)。对肾性贫血的血液透析患者应用r-HuEPO时，应选择在血液透析结束时静脉给药，在血液透析结束时边回血边注入药物，药物注射完毕后再抽取l ml无菌生理盐水注入，避免透析管路内的药物残留。用此方法可以减轻患者局部注射的痛苦，使患者的依从性更佳，提高血液透析患者的生活质量。,促红细胞生成素的给药方式 2、皮下注射,皮下给药作用持续时间长，血药浓度波动幅度小，特别对老年患者，可使红细胞比容、血红蛋白缓缓上升，减低副作用的发生率。 上臂、股部和腹部皆 可作为r-HuEPO皮下注射部位，由于血液
4、透析贫血患者需要长期使用r-HuEPO维持治疗，这3个部位可轮换注射。实践证明小剂量r-HuEPO皮下注射治疗，药量小，费用低，用药途径简便，药物体内有效血浓度维持时间长，生物利用度高，而且安全有效，副作用少。,影响促红细胞生成素的因素 1、环孢素A,肾移植术后环孢素A(CsA)对r-HuEPO的影响：多数学者认为移植肾可分泌r-HuEPO，且CsA的应用使r-HuEPO分泌更趋增多，同时CsA引起的移植肾入球小动脉收缩及CsA的肾毒性可导致肾皮质缺氧，从而使r-HuEPO的分泌增多。,影响促红细胞生成素的因素 2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),ACEI加重透析患者贫血或造成r-HuEP
5、O抵抗。研究发现，ACEI并不影响外源性r-HuEPO的疗效，但对内源性r-HuEPO的产生有一定程度的影响。ACEI抑制机体产生和分泌r-HuEPO的机制与ACEI阻断肾素血管紧张素系统和减少血管紧张素生成有关，因肾素血管紧张素和血管紧张素能促进r-HuEPO的产生和分泌。,影响促红细胞生成素的因素 3、r-HuEPO用量不足,美国国家肾脏病基金会对“r-HuEPO抵抗”的定义为：在体内铁储备充足的情况下，静脉用450U/(kg周)或皮下用300U/(kg周)的r-HuEPO治疗46个月，红细胞比容未达到或不能维持目标值(3336)者。故在评估r-HuEPO的疗效前应先补足铁剂，再评估r-H
6、uEPO疗效。,影响促红细胞生成素的因素 4、铁缺乏,铁缺乏是导致r-HuEPO疗效不佳的最常见原因。铁是合成血红蛋白的主要原料，可直接导致缺铁性贫血，对应用r-HuEPO的肾性贫血患者来说，表现为r-HuEPO低反应或无反应，贫血不能改善，甚至加重。,影响促红细胞生成素的因素 5、慢性感染或炎症,炎症反应通过多种途径抑制r-HuEPO的活性，影响红细胞的生成。(1)限制r-HuEPO分泌、抑制内源性r-HuEPO的形成；(2)加速单核细胞对覆盖着免疫球蛋白及免疫复合物的红细胞的清除，导致红细胞寿命缩短，血红蛋白浓度下降；(3)急性炎症反应导致许多炎症细胞因子释放，如IL-1，IL-6，TNF
7、-a、IFN-和IFN-等。国外许多临床研究证实上述因子抑制红系集落形成单位，这种对红系前体的直接抑制是患者发生r-HuEPO敏感性改变的主要原因，可通过增加r-HuEPO剂量加以改善。,影响促红细胞生成素的因素 6、恶性肿瘤,肿瘤影响r-HuEPO疗效的可能原因有：(1)导致铁代谢紊乱，表现为储存铁增加，而向红系集落释放铁发生障碍，其机制可能与细胞因子增加有关。(2)实验表明在体外培养中，癌症患者的骨髓细胞对足量促红素刺激的反应性降低，集落生成减少。其反应性降低的原因可能系患者血液循环中的肿瘤毒素干扰了红系祖细胞及幼红细胞对r-HuEPO的反应。(3)癌症患者往往存在不同程度的失血、营养不良
8、和红细胞寿命缩短，这些因素都会降低r-HuEPO的疗效。,影响促红细胞生成素的因素 7、透析不充分,血液透析不充分是影响r-HuEPO疗效的重要因素。尿素下降比率65时r-HuEPO疗效差。透析不充分影响r-HuEPO疗效的机制是尿毒症血浆中直接损害红细胞或干扰红细胞生成的毒素，如氮代谢产物、胺类及部分中大分子毒素等未得到很好地清除。,影响促红细胞生成素的因素 8、甲状旁腺功能亢进,继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾功能不全时内分泌异常的主要表现之一。体外研究发现，甲状旁腺激素(PTH)对红系暴式形成单位和血红蛋白合成均有抑制作用。另外，过多的PTH会增加红细胞的脆性，也可以引起骨髓纤维化。因此患
9、者伴有甲状旁腺机能亢进时，r-HuEPO疗效不佳。,影响促红细胞生成素的因素 9、铝中毒及其他因素,慢性肾衰竭患者血中铝不能有效清除，高血磷时服用磷结合剂氢氧化铝凝胶，以及血液透析时透析液中铝的跨膜污染等都可造成血铝含量增加。目前，对铝诱导的小细胞性贫血的机制认为可能是由于：(1)铝可抑制铁螯合酶和尿卟啉脱羧酶，从而抑制血红素合成。(2)干扰铁代谢。铝与转铁蛋白结合影响铁的转运。铝通过与转铁蛋白结合而进入细胞内，阻止红系集落形成单位和红系暴式形成单位的形成。尿毒症患者由于胃肠功能较差，再加透析过程中某些营养成分的丢失，可能存在低蛋白血症，当血白蛋白30g/L时就会影响红细胞的合成；同样，叶酸、
10、维生素B12及其他维生素也有可能缺乏，并通过不同的途径影响红细胞合成。,应用促红细胞生成素的护理 1、针对高血压,高血压是r-HuEPO治疗中最常见的副作用：由于高血压在CKD十分常见，其发生率为80，r-HuEPO又能进一步促进血压上升。所以要密切监测血压变化，督促患者要严格按照医嘱应用降压药，坚持服药，动态监测血压变化并记录，调整降压药用量，监测血红蛋白，避免血红蛋白上升过快，根据血红蛋白调整r-HuEPO用量。慢性肾衰竭患者80以上本身就有高血压的病史，使用r-HuEPO又进一步促使其血压上升，血压升高主要出现于血红蛋白上升速度过快的病例，应控制每月血红蛋白上升20 mgdl，因此须向患
11、者进行关知识的宣教，使其认识到血压过高对自身的危害，取得其配合，以保证患者能严格遵医嘱应用降压药。,应用促红细胞生成素的护理 2、针对血液黏稠度增加,r-HuEPO能使血液黏稠度增加：血液黏稠度增加表现有头痛、心绞痛、动静脉内瘘阻塞等。定期监测血红蛋白、血细胞比容(最好每月1次化验检查)。动静脉内瘘是血液透析患者的生命线，维护好动静脉内瘘，保证其通畅是目前摆在肾病工作者面前的重要工作。医护人员须教会患者对动静脉内瘘进行自我监测，防止危险因素的发生，如呕吐或腹泻后的脱水，气温骤变时的血管收缩，及时发现及处理堵塞的征象，以免增加患者的痛苦。同时向患者介绍动静脉内瘘肢体的正确锻炼方法。肝素用量根据在
12、透析中有无凝血情况及透析器是否有残血而调整。避免血红蛋白过高。,应用促红细胞生成素的护理 3、防止高血钾,尿毒症患者易出现高血钾，同时由于使用r-HuEPO后红细胞增加，释放钾离子也增加。所以要密切监测血钾，指导患者控制摄人含钾的食物，并且要坚持按时充分透析。医护人员应把高血钾的危险向患者讲清楚，向患者发放食物成分表以科学指导患者控制钾摄入量。r-HuEPO对血钾的影响远远小于饮食对血钾的影响。,应用促红细胞生成素的护理 4、治疗过程中饮食的调节,指导患者合理饮食，使其能量及营养结构合理是保证红细胞生成的物质基础。宜选择含铁丰富的食物：如瘦肉、蛋类、动物肝脏、豆类、海带、发菜、木耳、香菇等。若
13、口服补铁时，需与食物同服，同时服维生素C，增加胃肠内铁的吸收。避免与茶、咖啡、蛋类、牛奶、植物纤维同服，以免影响铁的吸收，食用少盐饮食以免加重水钠潴留。,应用促红细胞生成素的护理 5、做好心理护理,由于r-HuEPO价格较贵，需向患者讲清楚应用的目的，并介绍药物的治疗方法、效果和可能出现的副作用，解除其心理顾虑。在用药过程中，随时询问患者感觉，保持患者情绪稳定，保证用药效果，要遵医嘱，不可擅自增减量或停用r-HuEPO。,应用促红细胞生成素的护理 6、关注老年患者,老年人使用r-HuEPO应引起大家关注，因为老年患者反应较慢，r-HuEPO应用剂量不宜过大。副作用发生率较其他人群略高，多有不同程度的血压升高，但目前公认不是r-HuEPO本身的副作用，而与红细胞比容迅速上升、红细胞增多、血液粘度升高、各组织和脏器供养得到改善、血管扩张、末梢血管总阻力增加有关。因老年人吸收功能差，缺铁明显需补充铁剂。,Thank You !,
