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1、老年人糖尿病管理,石河子大学医学院第一附属医院老干二科文 静,全球糖尿病版图（第6版）,全球目前有约3.82亿糖尿病患者，其中46%的患者未被诊断 预计2035年糖尿病患者将增至5.92亿。 目前我国是世界上糖尿病患者最多的国家（据估计有9800万患者） 印度、美国分列第二、三名，分别有6500万和2400万糖尿病患者 2013年成年糖尿病约消耗5500亿美元，约占成人健康花费的11% 2013年，糖尿病导致的死亡约为500万，相当于每6秒钟就有1例患者死于糖尿病。,2013IDF 老年2型糖尿病管理全球指南,针对70岁的1型或2型糖尿病患者的特点，综合了近年来的最新证据，给出了基于全球的指南
2、推荐。,2013IDF 老年2型糖尿病管理全球指南,糖尿病作为一种与年龄相关的疾病，在老龄化日益明显的当今已成为严重影响老年人健康生活的障碍。 由于老年人往往感觉反应减退、行动不便、认知功能下降，且通常多系统疾病共存，这使老年糖尿病具有其特殊性。,老年人糖尿病的特点,无症状，起病缓慢，病程不详，无特征，体检、出现并发症被发现。 心血管及神经并发症严重 成为重要的死亡原因。 高渗性昏迷病死率高 治疗不及时 漏诊误诊现象时常发生。,糖尿病的诊断,糖尿病诊断标准与WHO推荐标准相同 推荐将HbA1c6.5% 糖尿病分型检查及胰岛功能的相关检查,口服葡萄糖耐量试验,随机血糖5.6mmol/L且11.1
3、mmol/L时，需复查空腹血糖或行OGTT检查,糖尿病筛查,所有无糖尿病的老年人均应进行糖尿病筛查。 所有60岁以上糖尿病患者均为心血管高危人群 生活自理患者每3年至少复查一次，临终患者仅在必要时筛查。,老年2型糖尿病患者的治疗,强调个体化、整体性的治疗原则，并根据老年患者的功能情况进行了分层推荐。 1.生活自理 2.生活不自理A 衰弱B 痴呆 3.临终状态,每年的糖尿病管理与并发症评估,糖尿病相关知识、生活方式管理、心理精神状态 自我血糖监测的技能与血糖仪的使用 体重、血压、血糖、血脂水平 心血管事件发生风险 神经病变及性功能、足部情况、眼底及肾脏情况 药物使用情况,糖尿病教育,糖尿病教育是
4、糖尿病治疗的重要组成部分 糖尿病是一种与生活方式紧密相关的疾病，患者每天应针对不同的进食、活动及降糖方案进行自我管理与调整 患者需具备自我血糖监测、足病检查等能力。 持续糖尿病自我管理教育可以显著降低HbA1c,心理治疗,良好的疾病管理包括身体和心理两方面 糖尿病患者精神障碍的患病率比普通人群更高 了解患者的社会地位、生活态度、信仰和对疾病的困惑与担忧 警惕患者有无情绪、认知、行为上的改变 需要转诊精神科的情况：忧郁症、焦虑症、人格障碍、认知功能障碍等,生活方式管理,提供生活方式管理的建议 结合患者的文化及饮食习惯，针对性地进行饮食指导 指导患者如何进行体育运动，如何使用降糖药物、胰岛素及药物
5、使用时间 预防及管理低血糖,血糖管理目标,临床监测,每2-6个月监测一次HbA1c 血红蛋白异常的患者中不应使用HbA1c作为监测标准 HbA1c检测不便或不准时，可监测血糖或糖化血清白蛋白 住院患者常规监测血糖，并应保证所使用血糖仪的准确性 对2型糖尿病不常规推荐动态血糖监测,自我血糖监测 （Self-monitoring of blood glucose, SMBG）,自我血糖监测可降低HbA1c，有益于减少糖尿病并发症的发生 使用胰岛素治疗的患者建议长期进行SMBG 使用口服降糖药患者，可通过SMBG了解：低血糖信息，观察情绪、进食、运动、用药及生活方式的改变对血糖的影响，在合并其他疾病
6、时血糖的改变等 用胰岛素治疗的2型糖尿病可使用动态血糖监测,降糖治疗,当生活方式干预无法控制血糖达标时，需启动口服降糖药治疗 每新开始使用一种药物或者新增至某剂量时，可观察3个月 除非有肾功能损害或其他禁忌症，二甲双胍是2型糖尿病患者的一线用药 若二甲双胍不宜使用，可用磺脲类（或格列奈类）药物或胰岛素、a-糖苷酶抑制剂、SGLT抑制剂、噻唑烷二酮类替代。,二线用药：血糖未达标时，加用磺脲类药物，或二甲双胍（一线未用）、DPP-4抑制剂、GLP-1RA 、胰岛素、SGLT-2抑制剂、噻唑烷二酮类药物。 三线用药：血糖仍未达标，启动胰岛素治疗（基础胰岛素或者预混胰岛素），或加用第三种药物（a-糖苷
7、酶抑制剂、DPP-4抑制剂、 SGLT-2抑制剂、噻唑烷二酮类药物或GLP-1类似物） 四线用药：当口服降糖药物失效时，启动胰岛素治疗或SGLT-2抑制剂、基础及餐时胰岛素。,降糖治疗,使用胰岛素治疗的同时可以继续使用二甲双胍。其他口服降糖药也可与胰岛素连用。 起始胰岛素治疗：选用NPH、甘精胰岛素或者地特胰岛素、或一天一次或两次的预混胰岛素治疗,降糖治疗,降糖治疗,降糖治疗,小剂量起始、逐渐加量 二甲双胍仍作为一线用药 磺脲类药物用于二甲双胍禁忌或不耐受的患者。 格列奈类药物可用于餐后血糖升高为主的老年患者 DPP-4抑制剂也被列为备选一线治疗,降糖治疗,磺脲类药物仍被作为二甲双胍无效后加用
8、第二种药物的首选,降糖治疗,估计肾小球滤过率（eGFR）在3045 ml/（min.1.73m2）之间时，应用二甲双胍是安全的，但在eGFR30 ml/（min.1.73m2）时，二甲双胍应慎用。 新指南并未提及二甲双胍使用的年龄限制，在患者启用胰岛素后，二甲双胍仍不建议停用。,降糖治疗,鉴于老年患者的潜在认知功能障碍，特别强调了单品种胰岛素和特充胰岛素在老年患者中应用的重要性。,血脂管理,血脂控制目标： LDL-C2.0 mmol/L TG2.3 mmol/L， HDL-C1.0 mmol/L. 对于已有心血管疾病的患者LDL-C1.8 mmol/L,血脂管理,由于所有老年糖尿病患者有心血管
9、高危因素，因此除非禁忌或临床不宜使用，他汀类药物都是必要的。但与年轻患者相比，考虑到他汀类药物的潜在副作用，老年患者更适合使用较小剂量。,血脂管理,在单用他汀类药物不达标或不耐受时，可考虑使用其他降脂药物（如非诺贝特、胆酸结合剂、依折麦布等），但在老年人中应避免使用烟酸。,血压监测,至少每年定期测一次血压 如下患者每次门诊就诊时都应测量血压： 明确已知冠心病的患者既往超过目标血压的患者正在服用降压药的患者,大多数老年糖尿病患者血压控制目标为140/90 mmHg 衰弱患者血压控制目标则放宽至150/90 mmHg 临终患者，只要不是立即威胁生命的血压都是可以接受的。,血压控制,无白蛋白尿者，各
10、类降压药均可使用（-受体阻滞剂除外） ACEI和ARB推荐为糖尿病患者降压治疗的一线药物，但两者不可同时使用。 在充血性心力衰竭的患者中需避免使用钙离子拮抗剂（CCB）类降压药。 推荐在心绞痛的患者中使用-受体阻滞剂 联合用药推荐：ACEI+CCB、ACEI+小剂量的噻嗪类利尿剂,降压药应用,预防心血管风险,每年评估心血管风险：心血管疾病史、年龄、BMI、腹型肥胖、吸烟、血压、血脂、肾脏损害等 鼓励患者戒烟或减少吸烟量 有心血管疾病史者，应联合使用生活方式的改变、小剂量阿司匹林（或氯吡格雷）、他汀类药物和降压药物,眼部筛查,确诊后即行眼部筛查 无视网膜病变患者推荐1-2年行一次检查 轻度病变患
11、者12月一次 重度病变患者3-6月一次 突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科,糖尿病肾病预防,每年检查尿常规看有无蛋白尿、测血肌酐 推荐晨尿检查尿白蛋白与肌酐比值（ACR） ACR升高者，在4个月内随访。如三次ACR中有2次升高，排除感染等其他因素时，可诊断为微量白蛋白尿 微量白蛋白尿或大量白蛋白尿的患者使用ACEI或者ARB 患者蛋白质的摄入控制：1g/kg/d,糖尿病足的风险因素,足部溃疡或截肢病史 足部畸形 周围神经病变的表现 足背动脉搏动是否良好，必要时超声检查有无血管闭塞,糖尿病足的预防,低风险患者，提供足部护理的教育 对于有风险患者：定期由足部专业护理人员至少半年检查一次 高风险患
12、者：定期由足部专业护理人员至少3-6月检查一次,糖尿病足需截肢的情况,镇痛药物或血管重建无法缓解缺血性疼痛 无法控制的足部感染影响患者生命 除了截肢以外无法治疗的足部溃疡,糖尿病神经病变的预防,有疼痛性糖尿病神经病变的患者控制血糖、使用镇痛药，必要时加用三环类抗抑郁药 对于患有性功能障碍的患者，综合药物及心理辅导积极予以治疗 对于患有胃轻瘫患者给予促胃动力药物,住院患者,所有的住院糖尿病患者应进行血糖监测 由专业的糖尿病专科医护人员指导和帮助患者住院的全过程 入院后需监测血糖、HbA1c、常规生化检查、血脂及其他影像学检查 住院患者血糖控制目标：餐前血糖8 mmol/L, 随机血糖10 mmol/L,住院患者,对于临终患者，尽量减少症状性高血糖和低血糖即可。,Thank you for you attation,
