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1、张珍玉从肝论治胃脘痛 经验介绍,学术继承人： 魏凤琴,张珍玉教授简介,张珍玉（19202005），别号：虚静。山东中医药大学教授，博士生导师。全国著名中医理论家、临床家。张珍玉1920年11月出生于山东省平度县中医世家，20岁始独立行医，临床擅长在中医理论指导下辨证论治内科、儿科、妇科及各种疑难杂病。 20世纪50年代入山东中医学院执教，成为该校中医基础理论学科创始人和奠基者。1978年招收硕士学位研究生，1987年招收博士学位研究生，2002年批准为全国老中医药专家学术经验继承人，开始师带徒。多次主持全国统编教材和自编教材的撰写。编著、出版高校教材和学术著作20多部，发表学术论文百余篇，主持
2、指导完成及获奖多项省部级科研课题。先后荣获“全国优秀教师”、“中华中医药学会成就奖”等荣誉称号，享受国务院政府特殊津贴。历任山东省第四、五、六届政协委员。先后任中华全国中医学会中医理论研究会委员、黄帝内经专业委员会顾问、中华全国中医学会山东分会理事、常务理事、中医基础理论委员会主任委员等。,张珍玉从肝论治胃脘痛经验介绍,张珍玉教授临床治疗胃脘痛疗效显著，体现了明显的从肝论治胃脘痛特点。一、理论部分 二、临床部分,一、理论部分,（一）深研病因病机，因时制宜，提出从肝论治胃脘痛的 治疗理念1、张珍玉先生对肝与脾胃关系认识的深化2、立足气机，准确把握肝与脾胃关系 （二）肝失疏泄导致胃脘痛的机制,（一
3、）深研病因病机，因时制宜，提出从肝论治胃脘痛的治疗理念,1、张珍玉先生对肝与脾胃关系认识的深化 （1）对气机理论的再认识张珍玉先生强调：气在人体的运动，其具体形式可概括为：升 降出入。气在体内的正常运行需要具备两个条件：一是气运行的道路要畅通无阻，即具有“通”的特性；二是气的升降出入之间要协调，即具有“调”的特性具备上述两个条件，我们称为“气机调畅”，既通畅，又协调。 因此，气机失调，亦应体现上述两个方面：一是运行道路受阻，体现为气机不畅；二是升降出入不协调，体现为气机不调。气机失调的概念内涵，应是失调与失畅两方面。,（一）深研病因病机，因时制宜，提出从肝论治胃脘痛的治疗理念,（2）对肝气运动
4、特点的认识 肝气的生理特点是主升，主动。结合上述气机理论，认识肝气的生理特点， 张珍玉先生强调：肝气主动，强调的是肝气运行道路的畅通无阻，即 “通”的特性；肝气主升，则说明肝气在体现升降出入的方向性方面突出了升的特点。知常达变，我们只有理解了肝气在生理状态下的特点，才能更好地把握肝气失常的病理机制。,（一）深研病因病机，因时制宜，提出从肝论治胃脘痛的治疗理念,（3）对肝失疏泄的新认识张珍玉先生结合自己几十年的临床切身体会提出：肝失疏泄的表现无论多么 复杂多变，不外乎太过与不及两方面，即疏泄太过与疏泄不及。疏泄太过，是指肝气疏泄作用的病理性增强。指肝气运动太过而病，从病理机制而言，肝气太过可见于
5、以下几个方面：一是肝气自病；二是肝气 血不和，肝血虚不能涵敛肝气，而致肝气亢进。从理论的完整性而言，肝气疏泄太过，导致肝气失常，可分为：一是运行道 路的不畅达；二是升降出入之间的不协调。但结合肝气主升的方向性特点，肝失疏泄太过，在气机不畅达的同时往往表 现出明显的上升太过的方向性特点，即体现为上升道路的不通达及升降之间的 不协调为多见，称为肝气逆。因肝气疏泄太过以肝气逆为多见，所以我们有时 习惯将肝气疏泄太过，亦称为肝气逆。先生的博士研究生张启明教授中医统 计诊断一书在总结宋金元明清至近代156位中医临床名家的医案22459条对 “气逆证”的统计结论是：具有统计意义的气逆证常见发病部位在肝这一
6、统计 结论与先生的临床体会表现出了明显的一致性。,（一）深研病因病机，因时制宜，提出从肝论治胃脘痛的治疗理念,（3）对肝失疏泄的新认识疏泄不及，是指肝气疏泄作用的病理性减弱。指肝气运动不足而病。从病理机制而言：一是肝气自病，肝气虚，疏泄无力而不足为病；二 是血病及气，肝血虚，血不养气，而致肝气疏泄不及则病。肝气疏泄不及，多见于运行受阻，气机升降出入的方向性表现不明显。 所以我们将肝之疏泄不及，又称肝气郁结。张启明教授中医统计诊断 一书在总结宋金元明清至近代156位中医临床名家的医案22459条对 “气郁（滞）证”的统计结论是：具有统计意义的气郁（滞）证常见发 病部位在肝。从临床反证了理论的正确
7、性,（一）深研病因病机，因时制宜，提出从肝论治胃脘痛的治疗理念,（4）对肝体阴用阳的生理病理认识张珍玉先生强调结合肝体阴用阳理论才能更好地理解肝之疏泄关系，他指 出：生理状态下：肝主疏泄其用为阳，而肝主藏血其体为阴。病理状态下：肝之疏泄失常，易由用及体，由气及血。由于气血相对而言， 气属阳主动，血属阴主静，所以肝之疏泄失常。从气血阴阳角度而言，肝之疏泄太过，名曰肝气逆，以气病为主，因气属阳， 易动易升，故逆乱为病，以“胀”为主要特点；疏泄不及为肝气郁，郁结为患， 属阴主静，且易于由气及血，郁在血分，故凡肝气郁结为患以“闷”为主要特 点。肝气逆与肝气郁，虽然均为肝用失常，但病变机制有阴阳动静之别
8、，偏气 偏血之分，临证不可混淆。但就肝之气血而言，一阴一阳，一体一用，一动一 静，密不可分，因此不论肝气逆与肝气郁均可及气血，不可不谨察。如肝郁及 血，血瘀日久，必生郁热，热可助气，肝郁又可转化为肝逆。,（一）深研病因病机，因时制宜，提出从肝论治胃脘痛的治疗理念,2、立足气机，准确把握肝与脾胃关系关于肝与脾胃的关系，我们习惯于用五行相克的理论进行分析 说明，肝配木，脾胃配土，五行木克土，因此，肝克脾胃。而从 相克，是指五行中某一行对其所胜行的克制、制约关系推论，则 肝克脾胃，是指肝对脾胃功能具有克制和制约的作用。但在素问宝命全形论又有“土得木而达”之论。肝主疏泄 的生理作用之一亦是肝主疏泄调畅
9、气机促进脾胃气机的升降。如 何对这两种表面似乎矛盾的观点作一辩证分析，是能否正确理解 肝与脾胃关系的关键。张珍玉先生提出这两种观念，从肝气与脾胃之气的关系角度分 析，则会有一个全面的认识。,（一）深研病因病机，因时制宜，提出从肝论治胃脘痛的治疗理念,2、立足气机，准确把握肝与脾胃关系张珍玉先生特别重视从气机角度把握肝与脾胃关系，他指出：任何脏腑之气， 包括肝气、脾气、胃气，从理论的整体性角度分析，则需要气运行道路畅通和 气升降出入协调。而肝气主动，因其运动性最强，所以肝气对全身之气包括脾 胃之气的正常运行均有调节作用。所以立足于这一角度而言，则体现了“土得 木而达”的肝与脾胃关系。即肝主疏泄，
10、调畅气机，有助脾胃之气的正常运行， 从而保证了脾胃功能的正常发挥。同时先生指出：从肝气、脾气、胃气在气机升降出入运动方向性上的特点而 言，则肝气主升，脾气主升，胃气主降。因此，从气机升降而言，肝气对脾土 之气是助其升，以防脾气下陷，是“土得木而达”；而肝气对胃土之气，则是 肝气之升制约胃气防止胃气降之太过，是“木克土”。张珍玉先生立足于气机，认识肝与脾胃的关系是比较全面准确的，同时亦利 于对临床胃脘痛肝与脾胃关系失常病机的准确把握。,（二）肝失疏泄导致胃脘痛的机制,张珍玉先生在深研历代医家对肝与脾胃生理病理关系认识的基础上， 结合自己的临床体会强调指出：由于伴随着社会发展时代进步，生活节 奏日
11、益加快，精神的过度紧张焦虑，临床由于精神情志因素导致的脾胃 病证越来越多见。先生指出：中医学早在两千多年前的素问举痛论 中就有“思则气结”的理论，而上世纪也有学者对情绪波动对人体胃肠 运动的影响做过研究。研究显示，当患者情绪忧郁、恐惧或易怒时，可 显著延缓胃的消化与排空，结肠运动也明显受到抑制。临床胃脘痛多因 情绪变化而诱发或加重的现实亦是佐证。先生从临床实际出发，在深研 中医五志伤五脏理论、肝主疏泄，调畅情志的肝藏象理论基础上，结合 现在研究成果，提出了“多情交织首先伤肝”的新观点，并通过一系列 的实验研究证实了这一观点。将这一研究成果纳入中医理论体系中，先 生因时制宜地提出：肝主疏泄，调畅
12、情志，促进脾胃纳运功能，紧张焦 虑等精神因素通过影响肝，导致肝失疏泄，影响脾胃气机升降进而导致 胃脘痛发生成为目前临床胃脘痛病发生的最常见发病途径的发病学观点。,（二）肝失疏泄导致胃脘痛的机制,肝失疏泄包括疏泄太过与不及两方面。肝气疏泄不及，又称肝气郁结。主要体现在肝气运行道路的不畅通，肝气疏泄不及主要影响脾胃之气的通达，导致肝与脾胃之气郁滞而致胃脘痛。称为胃脘痛肝（脾）胃不和证。脾胃升清降浊有别，胃脘痛肝脾不和证以本虚为主；肝胃不和证以标实为主。疏泄太过，多见于肝气逆。虽然亦有气运行不畅之机，但已表现出明显的气升太过的方向性异常。肝气疏泄太过犯脾，脾气一陷肝气升动太过之势受制，木陷土中，多出
13、现木不疏土，肝脾不和之机；肝气疏泄太过犯胃，称为胃脘痛肝气犯胃证，以肝胃气逆，气机升动太过，气实为主。胃脘痛的基本病机属性是以气为基础的本虚标实，在此基础上可以伴发血瘀、痰湿水饮内停、食积、郁热等。,二、临床部分,（一）从肝论治胃脘痛辨证思路 （二）从肝论治胃脘痛治则治法 （三）从肝论治胃脘痛处方用药,（一）从肝论治胃脘痛辨证思路,张珍玉先生在深研肝与脾胃生理病理关系的基础上，临床 对胃脘痛的辨证，主要运用脏腑辨证和气血津液辨证方法。先生提出：肝失疏泄导致胃脘痛辨证的重点是，应首辨肝 气郁结木不疏土，还是肝气疏泄太过横逆犯脾胃，再辨偏肝 胃同病，还是肝脾同病，或肝与脾胃同病，有脾胃主次之分张珍
14、玉先生从肝辨证胃脘痛的主要辨证思路如下：,（一）从肝论治胃脘痛辨证思路,胃脘痛是由于肝失疏泄，肝气郁结，木不疏土，或肝气疏泄太过横逆犯脾胃或脾胃虚弱，土虚木乘，木郁土中，肝与脾胃气机失和，中焦气机郁滞不通则痛。 胃脘痛肝气犯胃证以胃胀痛、泛酸、急躁易怒为主症。肝气疏泄太过，肝气属阳，易升易动，肝气疏泄太过犯胃，气机升动太过，故胀痛；肝失调畅情志，故急躁易怒；酸为肝味，泛吐酸水有上涌外泄之象，属阳，气有余便是火，故泛酸。 胃脘痛肝胃不和证以胃闷痛、左关脉弦为主症。肝气疏泄不及，为郁结为患，属阴主静，易由气病及血，郁在血分，故闷痛；吞酸烧心有凝敛不通之象，多由肝胃不和，气机郁结化热为患。弦主气滞，
15、左关主肝，左关脉弦示肝气郁结。 胃脘痛肝脾不和证以胃脘隐痛、体倦乏力、脉弦弱为主症。肝脾不和证，以脾气虚为主，土虚木乘，木郁土中，故胃脘隐痛；脾为后天之本，气血生化之源，脾气虚，一身之气不足，故体倦乏力；脉弦主肝气郁滞，脉弱主脾气虚，脉气不足。,（二）从肝论治胃脘痛治则治法,“通则不痛”为胃脘痛基本治疗原则，针对胃脘痛肝与脾胃气机郁滞为标，脾胃虚弱为本的脏腑病机特点，先生提出：胃脘痛不通则痛以气滞为主，而肝主疏泄，调畅全身气机，促进脾胃气机升降协调，通则不痛，调肝气是治疗胃脘痛的第一要务，健脾和胃兼调肝之职，祛湿化痰、清热、消食、化瘀等为辅助的具体治法。 肝失疏泄有太过不及之分，调肝气又有疏肝
16、与舒肝之别，其中，疏肝为肝气疏泄太过而设，舒肝为肝气疏泄不及而伍；健脾和胃一法不仅为脾胃虚弱而设，而具调肝之职，寓土中泻木，培土扶木之义，并能防理气伤气之弊。,（三）从肝论治胃脘痛处方用药,以柴胡疏肝散，逍遥散，四逆散，四君子汤为主方加减组合，形成从肝论治胃脘痛不同证型的基本方。 胃脘痛肝胃不和证基本方：当归9g炒白芍9g柴胡6g陈皮6g人参10g炒白术9g香附9g佛手6g广木香6g砂仁6g甘草3g。 胃脘痛肝气犯胃证基本方：生白芍9g柴胡6g川芎9g炒枳壳6g人参10g炒白术9g香附9g佛手6g广木香6g砂仁6g甘草3g。 胃脘痛肝脾不和证基本方：生黄芪25g人参10g炒白术9g茯苓9g陈皮
17、6g炒白芍9g柴胡6g香附6g佛手6g广木香6g砂仁6g甘草3g 三个基本方是先生从肝论治胃脘痛治疗理念的具体体现。胃脘痛肝胃不和证，以逍遥散加减以舒肝解郁；胃脘痛肝气犯胃证以柴胡疏肝散加减以疏肝降气；胃脘痛肝脾不和证以四逆散加减以舒肝理气。合以四君子汤加减以健脾益气和胃。为胃脘痛脾胃虚弱之本而设，并通过健脾和胃以达调肝理气之目的。,（三）从肝论治胃脘痛处方用药,主要加减规律：吞酸加煅瓦楞；泛酸加左金丸；胃胀明显加厚朴；恶心加苏梗，偏胃热恶心呕吐加青竹茹，胃寒恶心呕吐用半夏；两胁胀痛甚加青皮、郁金；肝气逆，头胀痛甚川芎用9g，无明显上逆之征，川芎用6g；气虚明显白芍炒用；郁热症显白芍生用，并加炒川楝子；热及血分加炒丹皮、山枝、郁金；口粘、口甘、苔厚腻加佩兰、苍术、白蔻仁；大便秘结或不畅，加莱菔子；便稀加炒山药；便稀伴腹胀痛、肠鸣加大腹皮。,
