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1、第六章 腹部检查,腹部范围上起横膈，下至骨盆，前面和侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。腹腔内有很多重要脏器，如消化、泌尿、部分生殖系统、脾及肾上腺等，故腹部检查是体格评估的重要部分。,第一节 腹部体表标志与分区,（一）体表标志 常用的体表标志有：胸骨剑突、肋弓下缘、耻骨联合、髂前上棘、脐、腹中线、腹直肌外缘、腹股沟韧带、髂嵴、竖脊肌外缘、腰椎棘突、第12肋骨及肋脊角等,（二）腹部分区,1.四区法,(1)左上腹： 肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、部分横结肠、结肠脾曲、主动脉腹部(腹主动脉)。,(2)右上腹： 肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、部分横结肠
2、、主动脉腹部。,(3)左下腹： 小肠、部分降结肠、乙状结肠、充盈的膀胱、增大的子宫、男性的左侧精索和左输尿管、女性的左侧卵巢和输卵管。,(4)右下腹： 小肠、盲肠、阑尾、部分升结肠、充盈的膀胱、增大的子宫、男性的右侧精索和右输尿管、女性的右侧卵巢和输卵管。,2.九区法,两条水平线： 连接两侧肋弓下缘的肋弓线； 连接两侧髂前上棘的髂棘线。 左、右两条垂直线是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点所作的垂直线,二、视诊,被检查者取仰卧位，充分暴露全腹，检查者站在被评估者右侧，在充足的光线下，按一定的顺序观察腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉有无曲张、有无蠕动波胃肠型等。,（一）腹部外形,1.全腹凹陷 见于极
3、度消瘦或严重脱水者，严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称舟状腹，见于恶病质，如慢性消耗性疾病晚期、恶性肿瘤、败血症等。,2.局部凹陷 较少见，多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致。,3.全腹膨隆 (1)腹腔积液：仰卧位呈蛙腹状，立位时则下腹隆起，可伴有脐凸出。临床上常见于肝硬化失代偿期、缩窄性心包炎、严重右心功能不全、肾病综合征及结核性腹膜炎等。,(2)胃肠胀气：明显时腹部呈球形，转动体位时形状不变，见于肠梗阻、肠麻痹等。 (3)巨大腹块：巨大卵巢囊肿病人仰卧位可见腹部中央膨隆，立位时膨隆以脐为中心，但脐本身不凸出。 (4)其他：妊娠晚期、肥胖症等亦可呈全腹膨隆，后
4、者多见脐凹陷，与腹水不难鉴别。,4.局部膨隆 常因局部有增大的脏器、炎性包块、肿瘤、局部肠曲胀气、局部积液及腹壁上的肿物或疝等引起。评估时应注意隆起的部位、形态、有无搏动及与体位改变的关系。,（二）呼吸运动,正常成人男性及儿童，以腹式呼吸为主，女性则以胸式呼吸为主。腹式呼吸减弱或消失见于急性腹膜炎时，腹肌和膈肌痉挛强直，膈肌上升(如腹水)、剧烈腹痛、膈肌麻痹时。腹式呼吸增强见于癔病性呼吸或胸腔疾病（如积液等）。,（三）腹壁静脉,正常人的腹壁静脉一般不显露，但在腹壁皮肤薄而松弛的老年人尚可看出。当门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻时，由于侧枝循环形成，腹壁静脉显而易见或迂曲变粗，称腹壁静脉曲张
5、。,检查方法： 将右手示指和中指并拢压在一段没有分支的曲张静脉上，然后将一只手指沿着静脉紧压而向外移动35cm，挤空静脉中的血液，放松这一手指，另一指紧压不动。如果这一段挤空的静脉迅速充盈，则血液是从放松的手指一端流向紧压的手指一端。,（四）胃肠型和蠕动波,正常人腹部一般看不到胃肠型和蠕动波。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型，同时伴有该部位的蠕动加强，可出现蠕动波。,（五）腹壁皮肤,1.色素 急性出血坏死型胰腺炎，脐周皮肤发蓝，为腹腔内大出血的征象，称卡伦(Cullen)征，亦可见于急性坏死型胰腺炎宫外孕。皮肤皱褶处有褐色素沉着,2.腹纹 妊娠纹
6、分布在下腹部和髂部，与身体长轴平行，在妊娠后期呈浅蓝色，产后渐转白而长期存在，系真皮层的结缔组织因张力增高而断裂所致。,3.皮疹 发疹性传染病(如伤寒、猩红热)的皮疹各有特点，伤寒的玫瑰疹常仅见于腹部皮肤，猩红热的充血性皮疹，除腹部皮肤外，尚见于全身。,4.疝 腹部疝分两类：腹外疝和腹内疝。 腹外疝多见，是腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部位向体表突出所形成。股疝位于腹股沟韧带中部下方；腹股沟疝则发生于髂窝部，男性斜疝可降至阴囊。,第三节 触诊,触诊是腹部评估的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断具有重要意义。,腹部检查方法,被检者通常取仰卧位，头垫低枕，两下肢屈曲并稍分开，两上肢平放于
7、躯干两侧，作缓慢、较深的腹式呼吸，使腹肌松弛。,检查肝脾：还可分别取左、右侧卧位； 检查肾脏：可取坐位或立位； 检查腹部肿块：可取肘膝位。评估者位于右侧，面对被评估者，手掌应与其腹部表面在同一水平。,注意： 动作轻柔，由浅人深，根据问诊的提示先从“正常”部位开始，逐渐移向“病变”部位，边触诊边观察被评估者的反应与表情，可用谈话，转移其注意力而减少反射性腹肌紧张。,（一）腹壁紧张度,正常人腹壁柔软，当腹腔内有炎症刺激腹膜致腹肌反射性痉挛及腹腔容量增大（如大量腹水、肠胀气、气腹）时，可使腹壁紧张度增加。,急性阑尾炎：右下腹紧张； 急性胆囊炎：右上腹紧张。 弥漫性腹膜炎：常见于胃肠道穿孔所引起弥漫性
8、腹壁紧张。此时，腹壁强直，可硬如木板，称板状腹。 结核性腹膜炎： 全腹紧张度增加，触之犹如揉面团，称为揉面感或柔韧感。,(二)压痛与反跳痛,压痛：正常人腹部无压痛及反跳痛，如按压逐渐加深即发生疼痛，称为压痛。 反跳痛：触诊腹部出现压痛后，手指在原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，如此时病人腹痛明显加重，称反跳痛。反跳痛的出现标志病变累及壁层腹膜。,腹膜刺激征： 腹肌紧张、压痛、反跳痛是腹膜炎症的三大体征，临床上称腹膜刺激征。,胆囊压痛点：位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，提示胆囊病变。 阑尾压痛点：位于右髂前上棘至脐部连线的外13与内23交界处，又称McBurney点，提示阑尾病变。 溃疡压痛点：位
9、于上腹部剑突下正中线偏左或偏右处，见于消化性溃疡。,（三）液波震颤,腹腔内有大量游离液体时，如用手叩击腹部，可有液波震颤。,检查方法,患者平卧，检查者以左手掌贴于病人一侧腹部，而用右手并拢的指端叩击对侧腹部，当大量腹水存在时，则左手掌有被液体波动冲击的感觉。为防止因腹壁本身振动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘轻压在脐部正中线上，阻止腹壁振动的传导。出现液波震颤常提示有30004000ml以上的游离液体存在。,（四）腹部包块,腹部包块常由腹腔内器官肿大、异位、肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结等引起。腹部触及包块时，应注意下列各点： 1.部位 2.形态、表面与边缘 3.质地与硬度 4.大小 5.
10、压痛 6.活动度 7.搏动,（五）肝脏触诊,检查时：者取仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松。,(1)单手触诊法： 将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被评估者右侧腹壁上估计肝下缘所在的位置。嘱患者行缓慢而自然的腹式深呼吸，呼气时触诊手指主动下按；再次吸气时，触诊手指被动上抬，但仍紧贴腹壁，如此反复进行中，手指渐向肋缘处移动，直到触及肝缘或肋缘为止。,(2)双手触诊法： 评估者右手位置和评估手法同单手触诊法，左手托住被评估者右腰部，拇指固定在右肋缘。触诊时，左手向上推，使得右手指更易触到吸气时下移的肝下缘,(3)冲击触诊法(浮沉触诊法)： 腹腔内有大量液体、用上法不易触到肿大肝脏下缘
11、时，可用此法(详见第二章第二节)。,触及肝脏时注意 大小、形态(包括边缘、表面)、质地、压痛、搏动等。,(1)大小： 正常成人的肝下缘通常不能触及。腹壁松软或体瘦者，可被触及，但在右锁骨中线肋缘下不超过lcm；在剑突下不超过3cm，或不超过上腹部剑突跟部至脐连线的上13处。其质地软，表面光滑，无压痛。,(2)形态： 正常肝脏表面平滑，边缘整齐，且厚薄一致。肝边缘圆钝见于脂肪肝或肝瘀血。肝表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄不一致者见于肝癌、多囊肝。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿。,(3)质地： 肝脏质地一般分为三个等级，即质软(如触口唇)、质韧(如触鼻尖)和质硬(如触前额)。急
12、性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎质韧，肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可触到波动感。,(4)压痛： 正常肝脏无压痛。肝包膜紧张或有炎症反应时则多有压痛。急性肝炎、肝瘀血常有弥漫性轻度压痛，肝脓肿的压痛较明显，且局限于病变部位。,(5)搏动： 正常肝脏或因炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动。在三尖瓣关闭不全所致肝肿大时，右心室收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，故可触到肝脏扩张性搏动。,2.肝脏肿大的临床意义,急性肝炎：肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘较钝，质地尚软，轻度压痛；肝淤血时：可明显肿大，且常以左叶为主，表面平滑，边缘圆钝，也有轻度压痛
13、，肝颈静脉反流征阳性；脂肪肝所致肝肿大，表面光滑，质地柔软或中等，压痛常不明显；,肝硬化：早期肝常肿大，晚期则缩小，质硬，边缘锐利，表面可触及结节，无压痛； 肝癌：肝脏明显肿大，质坚硬，表面有大小不等的结节及巨块，边缘不整，压痛明显。,（六）胆囊触诊,1.触诊方法 可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行，触诊要领与肝脏触诊相同。正常胆囊不能触及。,墨菲(Murphy)征,检查者以左手掌放在被检者的右肋缘下部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点)，拇指用力压迫腹壁后，再嘱其深呼吸。在深吸气时，因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征，又称墨菲(Murphy)征阳性，见于急性胆囊炎。,2.胆囊肿大的临床意
14、义,急性胆囊炎、结石、肿瘤。胰头癌压迫胆总管所致黄疸病人，胆囊常显著肿大，但无压痛，称库瓦济埃（Courvoisier）征。但在部分胆总管结石梗阻所致黄疸病人中，胆囊可不肿大，这是由于胆囊并发慢性炎症、囊壁纤维化而皱缩、且与周围组织粘连而失去移动性之故。,(七)脾脏触诊,1.触诊方法 者取仰卧位，双腿屈曲，使腹壁松弛，检查者站在被评估者右侧，左手置于被检者左季肋部第710肋处的侧后方，将脾脏从后向前托起，右手平放腹部与左肋弓垂直，从髂前上棘连线水平开始随病人腹式深呼吸自下而上进行触诊。,轻度肿大：仰卧位不易触及时，被检者可改右侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈髋、屈膝进行评估,2.脾脏大小测量方法,
15、脾脏肿大分为 轻度、中度、高度三度。 深吸气时，如果脾脏在肋缘下不超过3cm，为轻度肿大；自3cm至脐水平线，为中度肿大；超过脐水平以下为高度肿大(巨脾症)。,三条测量线：,3.脾肿大的临床意义 正常脾脏在肋下不能触及，如脾脏被触及，应视为病理征象。,（八）胰腺触诊,正常胰腺质软，位置较深而不能触及。在病理情况下，一般亦不易触知。深部触诊若在上腹部发现横形带状压痛区和腹肌紧张，并累及左肋脊角者，应考虑急性胰腺炎，若同时左侧腹部皮肤呈蓝色，则提示出血坏死型胰腺炎。,（九）肾脏触诊,1.触诊方法 一般用双手触诊法，可采取平卧位或立位。正常人的肾脏一般不能触及，瘦弱者可触及右肾下极，呈蚕豆形，表面光
16、滑，边缘钝圆，质地结实有弹性，有浮沉感，移动大，极易滑动，可随呼吸上下移动。,2.肾脏病理性增大的 临床意义,当肾脏病理性增大半倍至一倍时，即使没有向下移位也能被触知。肿大的原因可能由于肾盂积水、多囊肾、肾肿瘤等。,当肾脏和输尿管疾病特别是急性炎症性疾病时，可在病人的某些部位出现压痛点。腹面的压痛点有季肋点、上输尿管点和中输尿管点；背面的压痛点有肋脊点和肋腰点,（十）膀胱触诊,正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触及。当膀胱充盈时，下腹正中部可触及呈球形或横置的椭圆形的囊性肿物，不能用手推移，按压有尿意，排尿或导尿后肿物消失，借此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等相鉴别。,（十一）正常腹部可触及 的组织与脏器,略,第四节 腹部叩诊,（一）腹部叩诊音,正常腹部叩诊除肝、脾区呈浊音外，其余部位均为鼓音，其程度随胃肠充气多少而不同。,（二）腹水的叩诊,腹水：1000ml以上时，病人取仰卧位时，腹部两侧叩诊呈浊音，腹中部叩诊呈鼓音； 卵巢囊肿：腹部两侧叩诊呈鼓音，腹中部为浊音。病人变换体位，液体因重力而移动，浊音也随之改变。,
